主诉现病史模板(上传版).doc

主诉 [频率] 【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】 （默认值） ___年/月/… (数值) ____ [时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值） 伴随症状 {其他不适；胸痛；气促；心悸；出汗；濒死感；烦躁不安；头痛；黑朦；头晕；视物模糊；不能动弹；面部发红；极度紧张；紧张；眩晕；视物需旋转；旋转感}（默认值） 类型描述 单选 【A; B;C;D;】 多选 { A; B;C;D;} 文本 ____ 老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。谢谢。 一、腹痛查因 主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛 (数值)____[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴　{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)____[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值） 现病史：患者于(数值)____ [时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前 [诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至____，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。就诊于当地医院，完善“____”等检查，诊断考虑“____”，予以“____”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)____[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况[程度]【良好；较差；差】（默认值良好），[饮食变化情况]【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），[体重变化] 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），(数值) ____[时间]　来体重[变化]【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）(数值) ____[重量单位]【公斤；克；原体重10%；原体重20%；原体重30%；原体重40%；原体重50%】（默认值）。[大便情况]【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常）,[大便色泽]【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色）,[有无]【有；无】（默认值无）里急后重。小便[色泽]【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色）, [有无]【有；无】（默认值无）尿频，[有无]【有；无】（默认值无）尿急，[有无]【有；无】（默认值无）尿痛，[有无]【有；无】（默认值无）滴沥不尽。[睡眠情况]【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常）,情绪[状况]【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。 二、呕吐查因 主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）呕吐 (数值)____[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值） 现病史：(数值)____ [时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前患者[诱因]【无明显诱因；进食后；聚餐后；】（默认无明显诱因）出现呕吐，多为【餐后数分钟；餐后十余分钟；餐后1小时以上；餐后较久；数餐后；餐中】发生，【晨起；晚上或夜间】多见，【非；为】喷射性，呕吐物为【胃内容物；隔夜宿食】，【伴；不伴】（默认值）有{咖啡渣样物质；黄绿色胆汁；酸性液体}，【伴；不伴】（默认值）有{腐败、发酵气味；粪臭味；酸味}，【伴；不伴】（默认值伴）有{腹痛；腹泻}，【伴；不伴】（默认值不伴）有{发热；寒战