病历书写基本规范-2010年解读.pptVIP

《病历书写基本规范》（2010版) 解读 内容 新病历书写规范新在何处？ 新病历书写规范的基本内容 电子病历书写规范 一、新《病历书写基本规范》新在何处？ 1、对病历的书写，要求在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的表述。 2、增加了时间、日期书写规范。新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 3、新《规范》对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。留观时间不超过４８小时（我院规定） 4、增加了计算机打印病历的规范，新版第4条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 一、新《病历书写基本规范》新在何处？ 5、新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体的要求。 6、增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访