兽药经营许可证与变更申请表表格.doc

《兽药经营许可证及变更》申请表申 请 单 位: (盖章)申 请 日 期: 年 月 日受 理 日 期: 年 月 日中华人民共和国农业部制填表说明本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式两份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。企业类型：指合资企业、外国独资企业企业、国内企业等。经济性质：指国有、集体、私营、股份等。经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂，片剂等。本表所填写人员应为企业专职人员。根据需要，本表格填写项目可另附页。兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。本表签章复印件无效。申请编号： 1、企业名称泽州县新新兽药经营门市部2、注册地址泽州县巴公镇邮 编048015电 话3456789传 真3、仓库地址及负责人泽州县巴公镇一村 李名邮 编电 话4、法定代表人李名学历/职称从事兽药 经营时间5、法定代表人住址泽州县巴公镇一村邮 编电 话6、企业类型个人7、经济性质8、固定资产（万元）59、流动资产（万元）110、专营或兼营专营11、批发或零售零售12、年营业额（万元）213、年利润额（万元）0．814、经营范围兽用中西药15、面积（㎡） 143 营业用房 40 ㎡ 冷库 3 ㎡仓储用房 80 ㎡ 其它 20 ㎡16、 职 工 情 况总数姓 名性别年龄职务职称学历2李名男36兽医师李军男2017、县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审核意见 签章 年 月 日18、许可证编号（200 ） 兽经营证字 号19、有效期自 年 月 日至 年 月 日20、备注