仁爱堂史立德夫人青少年儿童医疗基金.PDFVIP

(YCMF-ADHD-__________-______________) 仁愛堂史立德夫人青少年兒童醫療基金 專注力失調/過度活躍症資助計劃服務申請表 本計劃為基層家庭中提供醫療及診症資助，幫助懷疑患上特殊疾病的青少年及兒童 ， 締造健康成長的基礎。 I. 申請人家庭資料 受惠兒童資料 中文姓名： 英文姓名： 性別： □男/ □女 年齡： 身份證號碼 ： 出生日期： 身高： 體重： 住址* ： □香港 □九龍 □新界 申請人資料 中文姓名： 聯絡電話： 性別： □男/ □女 與兒童關係： □父親 □母親□監護人 就讀學校資料 區域 就讀學校 年級 申請人家庭經濟狀況 社會福利署參考編號：________________ □綜合社會保障援助(綜援)計劃 (有效期至：_______年______月______ 日) □全額資助 □半額資助 □書簿津貼計劃 學生資助辦事處檔案編號：________________ 資助生效日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 YOT-YCMF-FR-01-06 (修訂於30.11.2016) (YCMF-ADHD-__________-______________) 仁愛堂史立德夫人青少年兒童醫療基金 申請服務之兒童診治進度 申請服務之兒童已接受教育心理學家進行初步評估 ，懷疑患上專注力失調/過度 活躍症(ADHD) 。並於以下機構排期： □衞生署兒童體能智力測驗服務中心 預約檢查日期:____________________ □醫管局兒童及青少年精神科診所 預約檢查日期:____________________ □其他( 請註明:______＿＿＿＿＿) 預約檢查日期:____________________ 收集個人資料聲明及資助須知 1. 本人(即申請人) ，明白並同意仁愛堂史立德夫人青少年兒童醫療基金(下稱 「基金」)收集本人及患者的個人資料，以作申請服務之用。 2. 本人同意所提供的資料，會讓基金在工作上有需要知道該等資料的職員使 用。 3. 如基金使用本人及患者的資料作其他用途，須符合《個人資料(私隱)條 例》，或經本人同意。 4. 除非是《個人資料(私隱)條例》所訂定的豁免情況，本人明白可向中心查閱 及提出更改事項。 5. 本人清楚明白如資助個案在治療過程中出現與醫療相關的任何事故與「仁愛 堂史立德夫人青少年兒童醫療基金」無關。「仁愛堂史立德夫人青少年兒童 醫療基金」毋須承擔任何法律責任。 6. 申請人及受惠兒童所得診症資助費用，將以本堂既定的資助類別分發。期限 為受惠兒童