工伤职工后续治疗费用申请表.PDFVIP

工伤职工后续治疗费用申请表 单位名称： 社会保险登记证： 职工姓名 性别 社保编号 身份证号码 联系电话 申请项目 □后续治疗费用报销 □直接结算登记（仅针对伤残1~4级人员） 工伤发生 伤残等级 护理等级 时 间 当年受伤 和本次治疗 情况简述 工伤医疗费、伙食补助费等经核定后将汇入用人单位的银行帐号，职 工一方对此有异议的，请在本栏中书面注明。 工伤职工 意 见 签 字： 年 月 日