难治性胃食管反流病例分享.pptVIP

既往史：否认其他病史 个人史：有吸烟30余年，1包／天×30余年，1年前戒烟；嚼食槟榔＞20颗／天，不饮酒 体格检查 生命体征平稳，体型肥胖，腹部查体无异常体征 辅助检查 治疗经过 讨论 胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。 诊断：难治性GERD？ 作为一种酸相关性疾病，GERD 的主要治疗药物为质子泵抑制剂（PPI）。然而近年来的研究发现，30%~40%GERD 患者 PPI 疗效欠佳。这部分 PPI 治疗无效的 GERD患者被称为难治性 GERD，探索难治性 GERD 治疗失败的原因，寻找治疗策略是临床医生面临的重要问题。 2014共识意见指出，难治性GERD尚无统一定义，可认为双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善 识别致反流症状持续常见因素 难治性 GERD 反流相关病因包括：（1）持续性酸反流，产生原因可能为服药时间不正确、服药依从性差、病理性酸分泌、PPI 快代谢、高分泌状态、食管裂孔疝等解剖学明显异常；（2）持续性非酸性物质反流，如胃或十二指肠内容物反流；（3）持续性食管黏膜完整性受损；（4）存在对生理量的酸、弱酸和（或）气体反流物的高敏感状态。 质子泵抑制剂剂量和用法 根据患者服用 PPI 的剂量及方法的不同，持续存在酸反流发生率存在差异：单剂量患者 PPI 治疗后症状持续的比例为 30%~40%，而使用双倍剂量 PPI 患者的症状持续比例为4%~11%。对难治性 GERD 患者，行反流监测时可发现症状指数阳性伴酸反流事件。对于持续存在酸反流的患者，首先应检查患者服用 PPI 的时间、依从性。PPI 最佳服用时间为餐前，然而很多患者不接受空腹服药，造成 PPI 的疗效受到影响。 药物快代谢和相关病史 PPI 治疗后仍有异常食管酸暴露的可能因素较多，包括 PPI快代谢、高分泌状态等。PPI快代谢可导致血清药物浓度不足以抑制酸分泌，因此在排除患者服药依从性差后，一般要考虑是否因酸分泌控制不佳而导致食管酸暴露异常。此外，若患者存在持续酸反流且抑酸治疗无效时，还需回顾患者的病史，如患者同时存在小肠溃疡、难治性反流症状和腹泻等，临床需高度怀疑患者处于高分泌状态——卓艾综合征。 解剖学异常 若患者存在明显解剖学异常如食管裂孔疝，常可导致持续性酸反流。作者对 76 例存在异常酸暴露的 GERD 患者进行为期 4 周的埃索美拉唑（40 mg/d）治疗，其中 13 例患者存在食管裂孔疝，另外63例无食管裂孔疝。治疗 4 周后，46.8% 食管裂孔疝患者存在异常酸暴露，而非食管裂孔疝者仅有 9.5%。经过延长 4 周且加倍剂量的埃索美拉唑治疗，这些患者的食管酸暴露才恢复正常。因此，食管裂孔疝是患者存在持续酸暴露的重要解剖因素。 非酸反流 非酸反流也是部分患者 PPI 治疗无效的重要原因。Mannie 等对 168 例 PPI治疗无效的 GERD 患者进行食管阻抗 -pH 监测，发现约37% 患者持续存在的症状与非酸反流相关。Zerbib 等也发现PPI 治疗无效的患者中，仅 5％持续存在的反流症状与酸反流相关，而与非酸反流相关者占16.7％。非酸反流的成分目前并不明确。曾有学者认为非酸反流即为胆汁反流，然而通过联合食管阻抗 -pH 及分光光度计监测发现，非酸反流并不等于胆汁反流，非酸反流只是反映反流物的 pH 值，而胆汁反流反映化学成分，两者不可相提并论。 对于非酸反流的治疗，目前并没有明确手段，有学者认为非酸反流引起食管症状可能与食管敏感性增高有关，可以通过调节食管敏感性治疗；亦有学者认为非酸反流与胃肠道动力障碍有关，通过胃肠动力药或许能减少非酸反流。一些新的抗反流手术也发现，抗反流手术后患者非酸反流现象明显减少，因此非酸反流与解剖学结构异常关系密切。 食管黏膜屏障受损 食管黏膜屏障是防止食管黏膜受损的重要结构。研究发现，GERD 患者黏膜屏障明显受损，通过电镜对 GERD 患者的食管黏膜结构进行观察发现，食管超微结构细胞间隙明显增宽，增宽的程度与食管酸暴露水平呈平行关系，且随着症状的缓解恢复正常。在难治性 GERD 患者，部分反流症状持续的患者在电镜下仍存在食管下段细胞间隙增宽，导致食管酸等物质刺激能快速被增宽细胞间隙中的感受器感知，产生反流症状。 Company Logo LOGO * 难治性胃食管反流病例分享 湖南省湘潭市中心医院消化科刘群清 主诉 男性，51 岁。因“反复反酸、烧心 3 年”就诊。 现病史：患者3年前出现反酸，多于餐后约1小时左右出现，弯腰时亦有出现，伴有烧心感，无呕吐，间断有胸骨后疼痛，曾在外院行心电图及胃镜检查后给予“雷尼替丁、奥美拉唑、阿莫西林”