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医疗文书的书写 病历的定义 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像资料、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 病历与病案 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 -医疗过错举证对病历的要求（58条2,3项） -病历书写与保管（61条1款） -患者的病历和知情权（61条2款） -患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 医疗中引起医疗纠纷常见原因 1、病历涂改、刀刮、粘贴无法鉴定 2、医生模仿签名 3、病人请假期间仍书写病历 4、手术名称左右写错，手术后不做病理 5、病历记录不详细，时间观缺陷 6、护理记录与医生病程记录内容不一致 7、未按时完成病历（空项） 8 、未取得资质、未注册非法行医 9 、泄露患者隐私 10 、告知（输血）、沟通不到位 11 、病历丢失难举证（单页丢失，重要检查单丢失） 12、检验报告结果无分析处理，失去早诊断早治疗的机会 13、过度医疗…… 十四项医疗核心制度对病历的规定 1、首诊负责制 2、三级医师查房制 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、病历书写规范与管理制度 9