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急性肠胃炎病历单

患者姓名：王某某性别：男年龄：32岁就诊日期：2024年5月20日14:30

主诉：反复脐周阵发性绞痛伴腹泻、呕吐2天，加重6小时。

现病史：患者自述2024年5月18日晚20时与朋友聚餐，进食烤生蚝（约6只，肉质偏软）、冰镇啤酒2瓶及凉拌黄瓜（摊主现场切配，未观察到保鲜膜覆盖）。餐后约3小时（23:00）无明显诱因出现脐周隐痛，呈间歇性，未予重视。5月19日凌晨2:00疼痛加剧，转为阵发性绞痛，程度3-5分（VAS评分），无放射痛，排便后稍缓解；随后出现腹泻，初为黄色稀便，后转为黄色水样便，无黏液、脓血及里急后重感，至当日上午10时共排便8次，每次量约150-200ml；期间呕吐3次，为胃内容物（可见未消化的生蚝残渣），非喷射性，无咖啡样物质或胆汁，呕吐后腹痛无明显缓解。患者自服蒙脱石散3g（温水冲服），症状未改善。

5月19日午后开始出现低热（体温37.8℃），伴乏力、口干、尿量减少（约4小时排尿1次，尿量约100ml/次）；自行饮用淡盐水约500ml，仍感口渴。5月20日晨起腹泻频率增加至10-12次/日，水样便中可见少量白色絮状物，腹痛转为持续性钝痛（VAS评分6分），伴脐周压痛；呕吐4次，为淡黄色液体（考虑胆汁），进食流质（小米粥）后10分钟即呕吐，无法耐受任何饮食。今日14:00出现头晕、站立时眼前发黑，无胸痛、呼吸困难，无皮疹、关节痛，无意识障碍，由家属搀扶就诊。

自发病以来，患者精神萎靡，睡眠差（因腹痛、腹泻每2小时觉醒1次），近24小时未进食固体食物，仅少量饮水（约300ml），体重较前下降约1.5kg（自述发病前体重72kg）。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因急性上呼吸道感染输注青霉素后出现皮疹（具体不详），未再使用青霉素类药物；否认结核、肝炎等传染病史；无手术、外伤史。

个人史：从事互联网行业，工作压力较大，常熬夜（23:00-24:00入睡）；饮食不规律，喜食生冷海鲜（每周2-3次），偶饮酒（啤酒，每月1-2次）；否认吸烟史；近期无外出旅行史，居住环境卫生条件良好（小区自建房，独立卫生间，自来水入户）。

婚育史：已婚，育1子，配偶及子女体健。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及消化道肿瘤史。

体格检查：

-一般情况：神志清楚，急性病容，蜷曲体位，查体合作；皮肤黏膜干燥，弹性减退（双前臂内侧皮肤提起后3秒恢复）；无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

-生命体征：T38.2℃，P108次/分（律齐），R20次/分（规则），BP90/60mmHg（平卧位）；SpO?98%（未吸氧）。

-头部：头颅无畸形，结膜稍苍白，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；口腔黏膜干燥，舌苔厚腻，咽部无充血。

-颈部：软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

-胸部：双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，脐周及下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；肠鸣音活跃（10-12次/分），未闻及气过水声或血管杂音；移动性浊音（-）。

-四肢：四肢肌张力正常，双下肢无水肿；桡动脉搏动弱，足背动脉可触及；病理反射未引出。

辅助检查（2024年5月20日15:00-16:30）：

-血常规：白细胞计数（WBC）12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）85.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）12.3%（参考值20-50%），血红蛋白（Hb）135g/L（参考值130-175g/L），血小板（PLT）280×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

-大便常规+潜血：外观黄色水样便，白细胞（WBC）20-25/HP（参考值0-5/HP），红细胞（RBC）5-8/HP（参考值0-3/HP），潜血试验（OB）弱阳性（+）；未见寄生虫卵及真菌孢子。

-血生化：血钾（K?）3.1mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠（Na?）132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯（Cl?）95mmol/L（参考值99-110mmol/L）；肌酐（Cr）78μmol/L（参考值59-104μmol/L），尿素氮（BUN）6.2mmol/L（参考值2.9-7.5mmol/L）；丙氨酸氨基转移酶（ALT）25U/L（参考值9-50U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）28U/L（参考值15