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急救病历讨论记录模板

患者李某，男性，62岁，退休教师，于2023年10月15日19:30由120急救车送入我院急诊科。家属代诉：患者于当日17:00在家中无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛、恶心及大汗，自服硝酸甘油1片（0.5mg）后症状未缓解，疼痛持续约2小时无减轻，遂拨打120。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史偶有少量饮用白酒。家族史：父亲因“心肌梗死”于68岁去世。

主诉及现病史

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时余。

现病史：患者今日17:00安静状态下无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射痛，程度剧烈（NRS评分8分），无咽痛、牙痛及上腹痛，伴恶心未呕吐，全身大汗，无呼吸困难、意识障碍及肢体活动障碍。17:10自行含服硝酸甘油0.5mg，5分钟后疼痛无缓解；17:30再次含服硝酸甘油0.5mg，疼痛仍持续，无减轻趋势。19:00家属发现患者面色苍白、烦躁不安，测指尖血糖7.8mmol/L（未进食），遂拨打120。急救车途中持续心电监护示窦性心律，HR98次/分，BP155/95mmHg，SpO?96%（未吸氧），未予特殊处理。19:30到达我院急诊科。病程中患者未进食，二便未解。

体格检查

T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP150/90mmHg（右上肢），SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查

1.急诊心电图（19:35）：窦性心律，HR105次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。

2.心肌损伤标志物（19:40抽取，20:00回报）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Myo）180ng/mL（参考值28-72ng/mL）。

3.血常规（19:40）：WBC11.2×10?/L，NEUT%82.5%，HGB145g/L，PLT210×10?/L。

4.凝血功能（19:40）：PT12.5s（INR1.05），APTT32s，FIB4.2g/L，D-二聚体0.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

5.生化检查（19:40）：GLU8.5mmol/L（随机），K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cr85μmol/L，BUN5.8mmol/L，ALT25U/L，AST35U/L。

6.血气分析（19:45，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。

7.床旁心脏超声（20:10）：左室前壁、前间壁运动幅度明显减低，左室射血分数（LVEF）45%，各瓣膜结构及功能未见异常，心包腔未见积液。

初步诊断及依据

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

2.高血压病2级（很高危）

3.2型糖尿病

诊断依据：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：①中老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟史及冠心病家族史；②突发胸骨后压榨性疼痛持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效；③心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高；④心肌损伤标志物cTnI、CK-MB、Myo均升高（cTnI超过99百分位上限）。

2.高血压病2级（很高危）：既往高血压病史，入院血压150/90mmHg，合并糖尿病、吸烟史及冠心病（急性心肌梗死），属于很高危分层。

3.2型糖尿病：既往糖尿病病史，规律用药，随机血糖8.5mmol/L（未严格控制）。