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急腹症规范化诊疗指南

一、急腹症接诊与初始评估

急腹症是指以急性腹痛为主要表现的一组临床症候群，具有起病急、进展快、病因复杂的特点，需在短时间内完成评估并制定干预策略。接诊时需遵循“稳定生命体征-快速病因筛查-动态观察”的核心流程。

（一）生命体征快速判断

接诊后立即监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及体温。收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg、心率＞120次/分伴末梢湿冷提示休克可能；呼吸频率＞24次/分或血氧饱和度＜95%需警惕肺栓塞、重症感染或严重代谢性酸中毒；体温＞38.5℃且伴寒战多提示腹腔内感染（如化脓性胆囊炎、穿孔性阑尾炎）。

（二）病史采集要点

1.疼痛特征：需明确疼痛起始时间、部位（是否转移或放射）、性质（锐痛、钝痛、绞痛、刀割样痛）、持续时间及加重/缓解因素。如转移性右下腹痛提示急性阑尾炎；突发剧烈刀割样上腹痛并迅速波及全腹多为胃十二指肠穿孔；阵发性绞痛伴呕吐、停止排气排便常见于机械性肠梗阻；右上腹绞痛向右肩背部放射多为胆绞痛。

2.伴随症状：呕吐物性质（咖啡样物提示上消化道出血，胆汁样物提示高位肠梗阻）、排便情况（血便需考虑肠套叠、缺血性肠病或绞窄性肠梗阻；黑便可能为上消化道出血）、发热（先腹痛后发热多为外科性，先发热后腹痛多为内科性）、黄疸（提示肝胆系统疾病或胰头占位）。

3.既往史与诱因：近期手术史（粘连性肠梗阻）、消化性溃疡史（穿孔风险）、胆石症史（胆囊炎复发）、心血管病史（肠系膜动脉栓塞或心肌梗死牵涉痛）、停经史（异位妊娠）。

（三）体格检查重点

1.视诊：观察腹部外形（膨隆提示肠梗阻或腹腔积液）、手术瘢痕（粘连性肠梗阻）、胃肠型及蠕动波（机械性肠梗阻）、皮肤瘀斑（Grey-Turner征或Cullen征提示重症胰腺炎）。

2.触诊：按“非痛区→痛区”顺序，重点检查压痛、反跳痛及肌紧张（腹膜刺激征）的范围与程度。麦氏点固定压痛提示阑尾炎；墨菲征阳性（深压胆囊区时吸气终止）为急性胆囊炎典型体征；全腹板状腹伴广泛压痛反跳痛多为胃肠穿孔。

3.叩诊：肝浊音界消失提示膈下游离气体（胃肠穿孔）；移动性浊音阳性（腹水量＞1000ml）提示腹腔内出血或感染性积液；肾区叩击痛提示泌尿系结石或肾盂肾炎。

4.听诊：肠鸣音亢进伴气过水声为机械性肠梗阻特征；肠鸣音减弱或消失（＜1次/分）提示麻痹性肠梗阻或弥漫性腹膜炎；血管杂音需警惕腹主动脉瘤或肠系膜血管狭窄。

二、辅助检查选择与判读

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数＞12×10?/L或中性粒细胞比例＞85%提示感染；血红蛋白进行性下降需考虑腹腔内出血（如肝脾破裂、异位妊娠破裂）。

2.血生化：血淀粉酶＞3倍正常值上限（＞500U/L）结合影像学可诊断急性胰腺炎；血肌酐及尿素氮升高提示肾前性或肾性损伤（如脱水、感染性休克）；血糖＞16.7mmol/L伴酮体阳性需排查糖尿病酮症酸中毒（DKA）。

3.尿常规：尿红细胞＞5个/HP提示泌尿系结石或感染；尿酮体阳性可能为DKA或长时间禁食。

4.血β-HCG：阳性提示妊娠相关急腹症（异位妊娠、先兆流产）。

（二）影像学检查

1.立位腹部X线平片：首选用于排查胃肠穿孔（膈下游离气体）、肠梗阻（阶梯状气液平）及泌尿系结石（阳性结石显影）。

2.腹部超声：对胆囊结石（强光团伴声影）、胆总管扩张、腹腔积液（液性暗区）及妇科疾病（异位妊娠包块、卵巢囊肿）敏感性高，为妊娠期急腹症首选检查。

3.腹部CT（平扫+增强）：对急性胰腺炎（胰腺肿胀、周围渗出）、腹腔脓肿、肠系膜血管栓塞（血管充盈缺损）及实质性脏器破裂（包膜下血肿）诊断价值显著，尤其适用于肥胖或肠胀气患者。

4.诊断性腹腔穿刺：适用于不明原因腹腔积液/出血。抽出不凝血提示肝脾破裂或异位妊娠破裂；浑浊脓性液提示消化道穿孔或化脓性腹膜炎；血性淀粉酶升高液体支持重症胰腺炎。

三、鉴别诊断核心要点

急腹症需按“外科性-妇科性-内科性-其他”分层鉴别，重点区分需手术干预的外科急腹症与可保守治疗的内科疾病。

（一）外科急腹症

1.急性阑尾炎：典型转移性右下腹痛，麦氏点固定压痛，血常规白细胞升高，超声或CT可见增粗的阑尾（直径＞6mm）伴周围渗出。

2.急性胆囊炎：右上腹绞痛，墨菲征阳性，超声显示胆囊增大、壁增厚（＞3mm）、胆囊结石。

3.机械性肠梗阻：腹痛（阵发性绞痛）、呕吐、腹胀、停止排气排便，立位腹平片见阶梯状气液平，CT可见肠管扩张及“移行带”。

4.胃十二指肠穿孔：突发剧烈上腹痛，迅速波及全腹，板状腹，肝浊音界消失，立位腹平片示膈下游离气体。

5.急性胰腺炎：中左上腹持续性疼痛向腰背