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急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2025

一、诊断标准与评估

急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎（AC）和急性胆管炎（AC），二者临床表现及病理机制存在差异，需结合临床、实验室及影像学检查综合诊断。

（一）临床表现

1.急性胆囊炎：典型表现为右上腹或中上腹持续性疼痛（常于进食油腻后诱发或加重），可放射至右肩背部；伴发热（多为低热，合并化脓或坏疽时可达39℃以上）、恶心呕吐；约20%患者出现轻度黄疸（因胆囊炎症波及肝外胆管或合并Mirizzi综合征）。查体可见Murphy征阳性（深吸气时胆囊区触痛），局部腹肌紧张或反跳痛（提示可能合并穿孔或局限性腹膜炎）。

2.急性胆管炎：以Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸）为核心表现，严重者出现Reynolds五联征（三联征+休克+意识障碍）。腹痛多为剑突下或右上腹绞痛；发热呈弛张热（体温波动大，可达40℃以上）；黄疸进展较快（总胆红素常＞34.2μmol/L），伴皮肤瘙痒、尿色加深。休克及意识障碍多见于重度感染患者（占15%-20%）。

（二）实验室检查

1.炎症指标：白细胞计数（WBC）升高（＞10×10?/L），中性粒细胞比例＞75%；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L（敏感性高，动态监测可评估治疗反应）；降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL（特异性优于CRP，＞2ng/mL提示严重感染或脓毒症）。

2.肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻至中度升高（常＜5倍正常值上限）；碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）显著升高（提示胆道梗阻）；总胆红素（TBil）升高以结合胆红素为主（占比＞50%），急性胆囊炎时TBil多＜85.5μmol/L，胆管炎时可达171μmol/L以上。

3.凝血功能：国际标准化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长＞1.5倍，提示肝功能严重受损或合并脓毒症诱导的凝血功能障碍。

4.血培养：所有怀疑胆道系统感染患者均应在抗生素使用前采集2套血培养（间隔1小时，不同部位），阳性率约30%-40%，常见病原菌为大肠埃希菌（占40%-50%）、肺炎克雷伯菌（20%-30%）、肠球菌属（10%-15%）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌，约10%）。

（三）影像学评估

1.超声检查：为首选筛查手段（敏感性85%-95%，特异性80%-90%）。急性胆囊炎典型表现为胆囊增大（长径＞8cm，短径＞4cm）、壁增厚（＞3mm）、壁内“双边征”（提示水肿）、胆囊周围积液；合并结石时可见强回声光团伴声影。急性胆管炎可见肝内外胆管扩张（肝外胆管直径＞8mm）、胆管内强回声或低回声团（结石或脓液）、胆管壁增厚（＞3mm）。

2.CT扫描：适用于超声显示不清或怀疑并发症（如胆囊穿孔、肝脓肿、胆管周围脓肿）的患者。可清晰显示胆囊周围脂肪间隙模糊、腹腔积液、肝内胆管积气（提示产气菌感染）等；增强扫描可鉴别胆囊壁坏死（局部无强化）。

3.磁共振胰胆管成像（MRCP）：对胆道系统解剖及梗阻原因（结石、肿瘤、狭窄）的诊断准确性优于超声和CT（敏感性95%，特异性90%），尤其适用于怀疑胆管结石或合并胰腺疾病的患者。

4.内镜超声（EUS）：对胆总管微小结石（＜5mm）的检出率高达90%以上，可作为ERCP前的补充检查，减少不必要的有创操作。

（四）严重程度分级（基于2025年更新的东京指南[TG2025]）

1.轻度（GradeⅠ）：无器官功能障碍，感染局限于胆道系统。表现为体温＜38.5℃，WBC＜15×10?/L，CRP＜100mg/L，肝功能（ALT、TBil）轻度异常；能耐受口服饮食，无合并症（如糖尿病、肝硬化、免疫抑制）。

2.中度（GradeⅡ）：存在局部或全身炎症反应，但无持续器官功能障碍（SOFA评分＜2分）。表现为体温≥38.5℃或＜36℃，WBC≥15×10?/L或＜4×10?/L，CRP≥100mg/L；或合并糖尿病、高龄（＞75岁）、心/肺/肾基础疾病；超声或CT提示胆囊壁坏死、肝内胆管积脓、胆管周围渗出。

3.重度（GradeⅢ）：出现至少1项器官功能障碍（SOFA评分≥2分）。具体标准：①循环系统：收缩压＜90mmHg或需血管活性药物维持；②呼吸系统：氧合指数（PaO?/FiO?）＜300；③肾脏：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5mL/kg/h持续2小时；④肝脏：胆红素＞342μmol/L；⑤神经系统：GCS评分＜13分。

二、治疗原则与方案

治疗目标为控制感染、解除胆道梗阻、预防并发症（如脓毒症、多器官功能衰竭）及降低复发风险。需根据严重程度分级制定个体化方案。

（一）初始支持治