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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性病变引起的急性出血，主要表现为呕血、黑便或血便，可伴有周围循环衰竭。其常见病因包括消化性溃疡（约占50%-70%）、急性胃黏膜病变（15%-30%）、上消化道肿瘤（5%-10%）、Mallory-Weiss综合征（2%-5%）及血管畸形（1%-5%）等。规范的诊治需遵循“评估-复苏-止血-监测”的核心流程，具体如下：

一、病情评估与危险分层

（一）初始评估

接诊后需在10分钟内完成快速评估，重点关注：

1.生命体征：监测心率（100次/分提示血容量不足）、血压（收缩压90mmHg或较基础值下降30mmHg为休克）、呼吸频率（20次/分或血氧饱和度95%需警惕低氧血症）及体温（低体温提示严重休克）。

2.出血表现：呕血颜色（鲜红色或混有血凝块提示活动性出血）、黑便次数（每日3次或转为暗红色血便提示出血量大）、是否合并晕厥或意识改变（提示失血量循环血量30%）。

3.基础疾病：询问是否有消化性溃疡、长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或抗血小板/抗凝药物史、肝硬化（需排除门脉高压性胃病）、恶性肿瘤史等，合并心脑血管疾病或肝肾功能不全者预后更差。

（二）实验室检查

1.血常规：血红蛋白（Hb）70g/L提示严重出血，但需注意出血早期（24小时内）血液未充分稀释时Hb可能正常；红细胞压积（Hct）25%提示血容量丢失30%。

2.凝血功能：国际标准化比值（INR）1.5或血小板计数50×10?/L需警惕凝血障碍，可能增加再出血风险。

3.血生化：血尿素氮（BUN）/肌酐（Cr）30:1提示上消化道出血（肠道血液分解产氨增多）；肝功能异常需排查门脉高压性胃病（但非静脉曲张）。

4.血型与交叉配血：所有中高危患者需立即检测血型并备血。

（三）危险分层工具

采用Rockall评分系统（表1）进行预后评估，总分≥5分者为高危（30天死亡率20%），需紧急干预；3-4分为中危（死亡率3%-5%）；≤2分为低危（死亡率1%）。

|评分项|0分|1分|2分|3分|

|--|--|--|--|--|

|年龄（岁）|60|60-79|≥80|—|

|休克状态|无（BP正常，HR100）|心动过速（HR≥100，BP正常）|低血压（SBP100mmHg）|—|

|合并症|无|—|心力衰竭、缺血性心脏病等重要器官疾病|肝衰竭、肾衰、肿瘤转移|

|内镜诊断|无病变/贲门撕裂|溃疡等其他病变|上消化道恶性肿瘤|—|

|内镜下出血征象|无或基底洁净|附着血凝块|血管显露或活动性出血|—|

二、紧急复苏与支持治疗

（一）循环支持

1.体位与氧疗：取平卧位，下肢抬高15°-30°；保持气道通畅，呕血者头偏向一侧防误吸；经鼻导管或面罩吸氧（流量4-6L/min），维持血氧饱和度≥95%。

2.液体复苏：

-优先选择等渗晶体液（如0.9%氯化钠或乳酸林格液），初始30分钟内快速输注500-1000ml，根据血压、心率、尿量调整（目标尿量≥0.5ml/kg/h）。

-若晶体液复苏后仍低血压，可加用胶体液（如羟乙基淀粉），但需注意每日总量≤50ml/kg。

-输血指征：Hb70g/L（或80g/L且合并心脑血管疾病）、收缩压90mmHg、心率120次/分或持续出血。输注浓缩红细胞，维持Hb≥70g/L（高危患者目标≥80g/L），必要时补充新鲜冰冻血浆（INR1.5）或血小板（PLT50×10?/L且活动性出血）。

（二）药物干预

1.质子泵抑制剂（PPI）：为首选抑酸药物，可提高胃内pH（6）促进血小板聚集和凝血块稳定。推荐方案：首剂奥美拉唑80mg静脉推注，继以8mg/h持续静脉输注（维持72小时）；或泮托拉唑40mg每12小时静脉滴注。对于非溃疡病因（如急性胃黏膜病变），PPI疗程可缩短至3-5天；溃疡出血患者需延长至4-8周（出血停止后改为口服PPI）。

2.止血药物：

-局部止血：去甲肾上腺素8mg+冰盐水100ml分次口服或胃管