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拟开办药品零售企业申请
拟开办药品零售企业申请
拟申请企业名称：
拟申请企业负责人：
申请时间： 年 月 日
填报说明
一、请申办药品零售企业的人员填写本表并同时提交以下材料：
1、工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书。
2、企业中拟用所有从业人员的身份证复印件、学历证、执业药师证、职称证等复印件，个人简历。
3、拟用房屋的方位图、平面布局图及租赁合同或房产证复印件。
4、所提交材料真实性的自我保证申明。
二、经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品。（按企业经营需要选择填写）
三、必须配备冷藏设备。
四、本表一式三份，一份交当地局，一份报市局，一份自己留存。内容填写应准确、完整、不得涂改。
五、所提交的材料与申请表统一装订成册，前面应附有目录。
拟申请企业名称 拟开办地址 拟经营范围 ? 拟申请企业负责人 ? 职称 ? 学历 ? 拟申请质量负责人或质量管理员 ? 职称 ? 学历 ? 拟定从业人员数 ? 执业药师 ? 主管药师 ? 药师 ? 药士 ? 主治医师 ? 医师 ? 医士 ? 其它 ? 相关专业大专 ? 相关专业中专 ? ? ? ? ? 拟营业场所面积 ? 设施设备 ? 拟储存场所面积 ? 设施设备 ? ?
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旗县区局初审意见 拟开办地址是否列入拆迁区域改造范围： 人员情况、硬件及其它内容：
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