浙江申请教师资格人员体格检查表.docx

浙江省申讨教师资格人员体格检查表 2010年12月订正） 身份证号码 姓名 主检医师建议： 性别 出生年代 一寸照片 既往 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性流传性疾病 5.精神病 6.其余： 病史 受检者确认署名： 署名： 裸眼 右： 改正 右：改正度数 检查者 视力 左： 视力 左：改正度数 眼 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 科 色觉检查 色觉检查图名称： 单色辨别能力检查：（色觉异样者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 眼病 血压 / kpa 检查者 内 发育状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 科 腹部器官 肝 脾 肾 其余 身高 厘米 体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 其余 耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 鼻 嗅觉 检查者 喉 耳鼻咽喉 口 唇腭 能否 腔 牙齿 （齿缺失—————— +——————） 口吃 科 其余 胸部透视 肝 脏 体 功 检 能 结 主检医师建议： 论 主检医师署名：  医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师署名： 署名：年代日（医院盖印） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。