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600例腰椎间盘突出症两种治疗方法选择及评估【摘要】 目的探讨采用保守和手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。 方法2002年 9月 至2006年 9月，对600例腰椎间盘突出患者进行治疗，采用保守跟手术两种方法进行治疗。其中男266例，女334例，平均47．4岁。治疗前、后参考 JOA score，结合治疗前后症状、体征及 ADL评分拟定疗效评定标准进行疗效评分。 结果经过治疗后，保守组和手术组总有效率分别为91．9%、94．2%经过统计学处理差异无统计学意义 ( P 0．05)；各组治疗前后比较有明显差异( P 0．05),the two groups were compared with significant difference( P 腰痛；②有感觉异常等特异的神经症状；③直腿抬高试验小于正常的50%；④腱反射异常；⑤加强试验阳性。 1．3 排除标准 ①合并有严重心脑血管或肝、肾等疾病，合并严重感染者;②腰椎结核、肿瘤患者。 1．4 评价标准 参考日本骨科学会的下腰痛评估表(JOA score)[5]结合日常生活活动能力 (ADL)，对患者治疗前后的症状、体征及 ADL进行综合评估。评分标准见表1。 1．5 治疗方法选择 1．5．1 保守治疗组 ①年轻初次发作或病程较短者；②休息后症状可有明显缓解者；③CT或 MRI检查示突出物小于1/3相应椎管矢状经者；④患者拒绝手术。 治疗方法：①均给予静脉滴注20%甘露醇250 ml，Bid+ 静脉滴注七叶皂苷钠15 mg，1次/d；②给予中药药物熏蒸30 min，1次/d；药物处方为本院自拟外用方药。 1．5．2 手术治疗组 ①手术治疗：症状、体征，影像学和神经定位检查四者相符合为LDH；正规保守治疗3~4周无缓解和反复发作者；出现感觉运动功能障碍、马尾综合症 、难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者；虽首次发作但疼痛剧烈 CT或 MRI示突出物大于 1/3相应椎管矢状径或游离，患者选择手术者；②手术禁忌症：有严重心、肺、肝、肾疾病，感染病灶，严重神经衰弱，精神病患者：症状、体征、影像学三者不相符者;③手术方式：麻醉方式：全麻;②器械选择：本组手术病例均选择“创生，GSS-Ⅱ”器械; 手术方法：取俯卧位，胸部及两髂嵴下置一“U”型棉垫。选择症状重侧或CT所示硬脊膜、神经根压迫明显侧入路。充分暴露病变椎板间隙，依据经典定位方法，相应节段植入椎弓根螺钉，确定开窗处，用尖刀将椎板间黄韧带切除，然后用枪式咬骨钳咬除邻近椎板及黄韧带行开窗，外侧达关节突内缘。开窗为 2 cm×1．5 cm，即容纳食指指腹为度。显出硬脊膜、神经根后再用135°斜头枪式咬骨钳潜行扩大开窗的椎板内侧，直至棘突基底部。充分暴露硬脊膜、神经根，用神经剥离子小心剥离受压、紧张的硬脊膜、神经根，并用神经根拉钩将其轻拉向内侧过中线，找到突出的椎间盘，用尖刀环形将其切开，用髓核钳摘除髓核组织。如有间盘钙化，则用骨刀一并将其切除。清除其他残存碎裂或坏死的髓核碎片，松开神经根拉钩，用神经剥离子探查，见硬脊膜、神经根松弛，前方无压迫。将横突背侧皮质骨打毛，再将咬下的椎板及棘突骨去除软组织后，铺在植骨床及融合节段间的小关节上。术毕用C臂x线机观察椎弓根螺钉位置及复位情况。生理盐水反复冲洗伤口，逐层缝合切口。 1．6 疗效标准 参考 JOA score，结合治疗前后症状、体征及 ADL评分拟定疗效评定标准。治愈：主观症状、体征、ADL 3项评分达到29分；好转：主观症状、体征、ADL3项评分达到 15分；无效：主观症状、体征、ADL 3项评分0．05)，见表 2。 2．2 治疗前后2组的症状、体征、ADL积分总和无显著性差异( P 0．05)，但各组与治疗前比较有明显差异( P 0．05)，说明2种治疗方法在镇痛、改善症状、体征和 ADL方面均有显著的作用，但两者之间并无明显的优劣，见表 3。 3 讨论 保守治疗占本组病例的 80%，适应病情轻、病程短、年轻初发、无神经根损害征者，几乎无禁忌证；手术治疗占本组20%，要严格指征，条件完善，技术熟练，以减少术后的并发症和失败率。一旦发生便是医患双方的灾难；其中有1例手术失败是因为掏髓核的时候将对侧的神经根咬断，造成术后患者长时间下肢无力等症状。 经上述分析比较，两种治疗方法有各自的适应证和禁忌证。保守治疗作为传统的基本治疗手段，基本无创，无并发症，安全，无痛苦，费用低。几乎所有患者都愿意接受此项治疗，特别是体力劳动者。临床医师应当作为基本治疗方案向患者推荐。当然，根据病情必须手术治疗的患者，则必须手术治疗，否则可能导致神经功能不可逆损害者，一定要向患者如实告知，让患者和家属作出自己的选择。 然而，对于手术