6例手术后急性非结石性胆囊炎治疗体会.docVIP

6例手术后急性非结石性胆囊炎治疗体会急性非结石性胆囊炎(Acuteacalculouscholecystitis AAC)是指影像学检查、手术及病理均未发现胆囊内有结石的急性胆囊炎。该病起病急骤，并发症和死亡率高，是临床十分凶险的急腹症，发生在手术后的急性非结石性胆囊炎，如不加以重视更容易误诊、延误治疗，造成难以挽回的后果。我院从1994年～2006年出现手术后急性非结石性胆囊炎6例，现结合文献分析报告如下。 1临床资料 本组男4例，女2例，年龄62～73岁，平均年龄68岁。其中股骨头置换术后1例，下肢骨折切开复位内固定术后1例，脑外伤术后1例，胸部创伤术后1例，胃大部切除术后1例，外伤性脾破裂术后1例。合并有糖尿病和（或）心血管疾病5例。本组患者发病时间为手术后的3～15 d，临床特征为突发性右上腹痛、发热及黄疽。体格检查3例有右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，2例有全腹压痛、反跳痛及肌紧张， 1例发生中毒性休克。化验检查:白细胞7.9×109/L～20×109/L,10×109/L以上5例，ALT升高3例，AKP升高3例。B超检查显示胆囊明显肿大，胆囊壁增厚，浆膜下水肿或胆囊周围脓肿，均未发现有胆囊及肝内外胆道结石。 患者均行手术治疗，术中见胆囊均呈急性炎性反应改变，胆囊明显肿大,胆囊管细长、变硬、堵塞，内无结石。术后病理示胆囊呈胆囊坏疽4例，急性蜂窝织炎改变者2例。手术后死亡1例。5例做了胆囊内胆汁或脓液培养，分别有大肠杆菌、沙雷氏菌及肠球菌生长。均行胆囊切除术，其中1例同时行胆总管切开探查引流术。结果：治愈5例，术后4 d死于多器官功能衰竭1例。胆汁瘘1例，切口感染2例。 2讨论 2.1发病因素及机理发病原因一般有以下几点:①严重创伤或手术后休克，交感神经兴奋增强，使胆囊血管收缩。血管活性药物(肾上腺素、多巴胺等)加重了胆囊壁局部血管的变化，促使胆囊进一步缺血、坏死；②大量输血（超过10单位输血）、感染、骨折后出血的吸收加重了胆色素负荷，失水使胆汁粘稠度增加；③胆囊本身的改变如胆囊管细长，迁曲畸形，胆囊管狭窄和纤维化，粘连成角以及胆囊动脉压迫胆囊管等，都可导致胆囊引流不畅，胆汁阻滞致使胆囊内小动脉缺血、坏死，发生急性非结石性胆囊炎；④肠道细菌上行性感染及其他形式感染、肠道内容物反流是造成急性非结石性胆囊炎的重要原因；⑤休克和内脏低灌流，可使胆囊黏膜缺血坏死，小动脉血栓形成，是胆囊坏疽、穿孔的原因；⑥与应用麻醉性的镇痛药有关；⑦长期静脉高营养。 2.2临床特点和诊断急性非结石性胆囊主要表现为突发性右上腹痛，伴有发热、黄疽，少数患者可发生中毒性休克。但这些临床特征往往因原发病的干扰而被掩盖，影响了术前的正确诊断。且由于本病相对发病率偏低，所以极易造成误诊和漏诊。根据笔者的体会，下列几点可作为本病的诊断参考:①任何手术后的患者有突发性右上腹痛时，均应考虑本病的可能，应积极进行有关检查；②手术后出现不明原因的发热、黄疽，临床医生应认真加以分析；③右上腹有明显压痛、反跳痛及肌紧张，有时可扪及胆囊区炎性包块，应高度怀疑本病。B超检查是诊断本病的有效手段。 2.3治疗和预后AAC因以胆囊壁血供障碍为主要病因，具有发病急、发展快、病情重的特点。药物治疗难以阻止病变的发展，故早期手术是最有效的方法。由于本组患者均为老年人，大多合并有代谢及心血管疾病，因此加强围手术期处理至关重要。术前除积极作手术准备外，根据病情立即纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，给足量有效的抗生素，中毒症状重有休克者给予适量激素、升压药及吸氧、胃肠减压、保留导尿等治疗措施。对于合并有糖尿病的患者，术前、术中、术后需加强血糖及尿糖的监测，适时调整胰岛素的用量。按3～4g葡萄糖给予1 U胰岛素控制血糖 8.3mmo1/ L，并一直维持到术后3～5d。严重心脏病患者联系心内科行术中心电监护。经上述处理，全组均度过麻醉和手术关。手术后，如血糖能维持在7.8mmo1/L以下，则可大大减少手术并发症的危险性。对于合并有心血管疾病的患者，需加强围手术期的心电监护，必要时需与麻醉科及心血管科医师共同配合，使得患者安全度过手术。对于术前有黄疽的患者，手术中还需打开胆总管探查肝内外胆管，以防漏诊误治。本组有1例术前有黄疽，术中探查肝内外胆管均无结石及蛔虫，考虑黄疽系胆囊炎性反应波及胆管引起，术后2周黄疽完全消失。有学者认为胆囊造瘘不能中止AAC的病理发展，但在病情较重，局部水肿明显、解剖不清的情况下行胆囊造痰方可慎重选择。 一般认为AAC的病死率明显高于结石性胆囊炎，其死亡率与下列因素有关:①患者原患疾病的情况；②正确而及时的诊断和治疗是减少死亡率的关键。多数外科医生对本病尚不熟悉，缺乏对本病的警惕性。认识AAC的病因病理，熟知其临床特点，完善的术