ICU院内获得性大肠埃希菌性中心静脉导管相关感染临床探究.docVIP

ICU院内获得性大肠埃希菌性中心静脉导管相关感染临床探究近年来随着激素及广谱抗生素的广泛应用，临床引起院内获得性中心静脉导管感染逐年增加。大肠埃希菌是人类肠道中的正常菌群，其多见于ICU内，已成为ICU中心静脉感染的主要致病菌之一。本文对我院2001年2月至2006年8月ICU患者并发大肠埃希菌性中心静脉感染做相关危险因素研究及耐药性分析。 1 资料与方法 1．1 患者选择 选择本院重症监护病房(ICU)和普通病房2001年2月至2006年8月期间住院并发生中心静脉导管感染患者，其送检中心导管标本中分离出大肠埃希菌，共93例。其中ICU住院患者39例，其中男27例，女12例，年龄18~82岁；普通病房患者54例，其中男32例，女22例，年龄15～86岁。标本采集：留置导管期间每日更换敷料，并局部消毒。观察皮肤、体温变化，如出现中心静脉相关感染症状，取外周血培养，并在无菌条件下拔除导管，作导管管尖培养。 1．2 细菌鉴定 用VITEK法进行大肠埃希菌细菌鉴定。 1．3 药敏实验 采用纸片扩散法测定大肠埃希菌对8种常用抗生素的敏感性，分别为头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星和亚胺培南。严格按美国临床实验室标准委员会(NCCLS)2001年版标准判断结果。 1．4 中心静脉导管相关感染的诊断 结合临床表现及培养结果，若出现以下情况之一，即可确定中心静脉导管相关感染。①患者出现临床感染表现，且由外周血和导管尖培养均分离出大肠埃希菌，此为明确的获得性大肠埃希菌中心静脉导管相关感染[1]；②患者出现临床感染表现，可以排除其他部位感染，但仅导管尖培养可以分离出大肠埃希菌。 1．5 统计学分析 应用SPSS 10．0统计软件包对数据进行统计，采用卡方检验，P0．05为差异有统计学意义。 2 结果 2．1 感染危险因素分析 在感染的相关危险因素比较中，在ICU患者的年龄、白蛋白含量与普通病房无明显差异，而在患者的大剂量激素使用、过度营养等方面，两者存在明显差别。见表1。 2．2 抗生素使用的相关危险因素分析 ICU与普通病房在二代头孢、红霉素类、青霉素类、氨基糖苷类抗生素的使用方面无明显差异，而在三代头孢与喹诺酮类药物的使用方面存在差异。见表2。 2．3 抗生素敏感性分析 与普通病房相比，ICU检出的大肠埃希菌的耐药性明显增高。其中对头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、丁胺卡那霉素、环丙沙星的已超过60％，对药物的敏感性显著降低。仅对亚胺培南的敏感性达86．3％。见表3。 3 讨论 大肠埃希菌一般不致病，婴儿出生后数小时就进入肠道，并终生伴随。大肠埃希菌广泛分布于水、土壤等部位，尤其在医院环境中，各种用具、医务人员手的检出率均很高。近年来，随着广谱抗生素及激素的大量应用，住院患者继发院内获得性大肠埃希菌中心静脉导管相关感染率明显上升。由于ICU患者基础疾病较重，免疫力低下，更容易导致感染的发生。 本研究发现，ICU在对患者进行应用大剂量激素、过度营养等方面均较普通病房明显增高，与国外报道相符合[1]。有文献报道，导管置入24～48 h后便有纤维蛋白鞘包绕周围，微生物可在其中繁殖，置管时间越长，导管的细菌定植率越高[2]。引起细菌繁殖及随后发生的导管感染的主要机制有：①细菌在皮肤被导管穿刺的部位繁殖并引起感染；②过多的调整导管内芯有可能导致导管腔内细菌种植；③宿主的远处感染灶的血源性播散导致菌血症并引起细菌在导管腔内种植；④导管内注射液，压力监测装置或导管线引起的污染。所以建议：①插管过程中严格按无菌操作，避免皮肤表面的细菌经皮肤隧道侵入；②提高一次穿刺成功率，减少因反复穿刺引起的局部渗血，从而减少局部感染诱因和细菌侵入机会；③穿刺后局部使用棉质敷料覆盖，以保持局部干燥，并每日更换；④尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即停用；⑤医护人员接触中心静脉导管及进行各种操作前后均应洗手。 本研究还发现，在本院ICU三代头孢的使用比例超过70％，喹诺酮类药物使用超过60％。而相应所检出的大肠埃希菌对该类药物的耐药性均已超过了60％，对药物的敏感性显著降低，其中头孢哌酮/舒巴坦的敏感性仅达21．1％，对头孢他啶、环丙沙星的敏感性低于20％。这可能与院内应用广谱抗生素或两种以上抗生素联合应用，尤其是过多使用三代头孢菌素及喹诺酮类抗生素有密切关系。有报道提示，第三代头孢类药物的使用使肠杆菌属出现多重耐药[3]。广谱抗生素使用不当，可使大肠埃希菌性中心静脉相关感染率增加，其原因与广谱抗生素杀灭敏感细菌后，耐药率较高的大肠埃希菌呈优势生长有关。故临床上应重视抗生素的合理使用，注意轮换使用抗生素，掌握抗生素的应用剂量及疗程，避免不必