一期经腹直肌旁前路病灶清除后路内固定治疗腰骶椎结核.docVIP

一期经腹直肌旁前路病灶清除后路内固定治疗腰骶椎结核【摘要】 目的 探讨腰骶段脊椎结核的手术治疗方式。方法 26例腰骶段脊柱结核患者，男 15例，女11例；年龄18~56岁，平均29岁，病灶累及部位：L3~L4 2例，L4~L54例，L3~L513例，L4、5~S15例，L5~S12例，术前采用5联正规抗结核治疗10~14 d，所有病例均采用后路椎弓根钉棒系统撑开矫形内固定、椎板间同种异体骨植骨，一期经腹直肌旁腹膜外前入路病灶清除取自体髂骨植骨术，平均手术时间230 min，术中平均出血600 ml。术后继续抗结核治疗，术后1周腰部支架保护下下床活动。结果 所有病例术后恢复顺利，无窦道形成，18例获得随访3~36个月，平均9.8个月，全部患者植骨愈合，腰骶部疼痛缓解，受损神经功能完全恢复，结核无复发。结论 对保守治疗无效的腰骶段脊柱结核患者，采用一期经腹直肌旁腹膜外前路彻底清除病灶植骨融合，后路钉棒系统矫形内固定的手术方式，手术安全，对腹壁肌肉破坏少，固定可靠，术后可以早期下床活动，临床疗效满意。 【关键词】 脊柱结核；腰骶椎；病灶清除；外科手术 自上个世纪90年代起，随着流动人口的增加及耐结核菌药的增多，结核病的发病率大幅上升，脊柱结核是肺外结核的一种主要表现方式，由于位置特殊，致残率高，严重影响了患者及其家庭的生活质量。在传统治疗的基础上，利用脊柱内固定系统来矫正脊柱畸形，重建脊柱的稳定性，提高椎体间骨愈合率以提高患者的生活质量，得到了越来越多的骨科医生的认可。在胸椎及胸腰段以上目前可以通过前路手术同时进行病灶的清除及脊柱的前路内固定来完成，但是在腰骶段，由于解剖结构的特点，前路脊柱内固定器械安放困难并且提供的固定强度有限，手术的策略一直有较大争议。笔者采用一期经腹直肌旁前入路病灶清除后路钉棒系统内固定治疗腰骶段脊柱结核26例，达到病灶清除彻底，脊柱固定可靠的要求，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 自2003年5月至2008年2月收治腰骶椎结核30例，经口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺4联抗结核治疗对其中26例患者因椎体破坏明显、有后凸畸形或病灶累及多个椎体，在加喹诺酮类抗生素静脉滴注强化治疗10~14 d后，采用一期经腹直肌旁前入路病灶清除后路钉棒系统内固定治疗。26例病例中男15例，女11例，年龄18~56岁，平均29岁。结核病灶累及部位：L3~L42例，L4~L54例，L3~L513例，L4、5~S15例，L5~S12例，所有病例均行X线片、CT和MRI检查，影像学表现有椎间隙变窄、塌陷、椎体破坏、死骨形成、椎旁脓肿和/或髂腰肌脓肿，其中3例伴有硬膜外脓肿，18例多椎体累及，所有病例均经术后病理检查证实为结核。术前后凸成角畸形5°~16°，平均7°，术前均有腰骶部疼痛及活动受限，其中有根性坐骨神经刺激症状的5例，有不全马尾神经受损的3例。 1.2 手术方法 气管插管全麻，先俯卧位，行脊柱后正中切口，显露病变阶段椎体及相邻椎体，以2~4对椎弓根钉固定，椎体破坏及后凸畸形严重的用3~4对，仅为椎间隙破坏的用2对钉，其中固定L2、3～L5S16例，固定L3～L5S113例、固定L4、5 2例、固定L4、S13例、固定L4～S1、2 2例，固定椎弓根钉前，根据术前后凸角度及椎间隙变窄程度进行适当撑开和矫形，在病变椎体部位椎板及棘突两侧去皮质后植同种异体骨，放置引流后关闭切口。改仰卧位，根据脓肿与椎体破坏情况取经腹直肌旁腹膜后入路(尽量选择左侧)，按脐对着L4、5间隙的位置，行长约6~8 cm的纵行切口，切开腹直肌前鞘外侧，将腹直肌牵向内侧，显露后鞘及弓状缘，切开弓状缘及下方的腹横筋膜，进入腹膜前间隙，小心切开后鞘外侧，用手指进入腹横筋膜和腹膜之间进行，将腹膜从腰大肌表面钝性分离后，腹膜和腹腔内容物拉向中线，在腰大肌内侧用“花生米”纱布球钝性剥离显露椎体，显露并结扎病椎椎体节段血管，显露骶椎时结扎骶正中动脉，证实脓肿部位后进行切开，清除所有病变的椎间盘、死骨、硬化骨和椎管内的脓肿及肉芽组织至椎体骨质有点状出血，硬膜囊压迫解除，清除腰大肌内的脓肿并用大量盐水冲洗，另行髂部切口取合适大小的带三面骨皮质的髂骨骨块嵌入椎间骨缺损区，放置链霉素1 g于病灶区后，放置负压引流管，另戳口引出后关闭伤口。手术时间180~300 min，平均230 min，术中出血300~1 600 ml，平均为600 ml。 2 结果 本组病例手术顺利，病灶显露满意，切口均Ⅰ期愈合，无窦道形成，术后1周在腰部支架保护下开始起床活动，无神经损伤病例，术后腰骶部疼痛均缓解，有神经根刺激症状的病例在术后2~14 d症状完全消失，不全马尾神经受损的病例神经功能在术后1~4周得到逐渐恢复。术后继续抗结核治疗9~