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乳腺癌新辅助化疗疗效及其判断方法[摘要] 越来越多乳腺癌患者选择进行术前新辅助化疗,与传统辅助化疗相比,新辅助化疗有其独特的优势。作者综述了新辅助化疗疗效,包括疗效评价系统、化疗前后的变化和化疗反应的评估。 ［关键词］ 乳腺癌; 新辅助化疗; 化疗反应; 腋窝淋巴结转移； 综述 ［中图分类号］ R737.9 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0237-04 doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.041 乳腺癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT),指的是彻底切除肿瘤前先进行系统性药物治疗,最初作为标准治疗方案用于炎性乳腺癌和无法手术的局部进展期乳腺癌［1-2］。乳腺癌术前主要通过细针抽吸确诊,因此肿瘤病理信息很有限,如肿瘤的分类、分期。现在,术前乳腺肿块活检,前哨淋巴结活检和影像学检查(如磁共振成像)越来越普及,显著提高了术前肿瘤分类分期的准确性；因此,对越来越多乳腺癌患者采取了术前化疗［3-5］。 1 乳腺癌新辅助化疗疗效 乳腺癌新辅助化疗有助于提高化疗疗效：乳腺癌发生发展过程中病灶周围发生血管重塑,大量微小血管增生；术前进行NACT,肿瘤局部丰富血供尚未受到手术破坏,可提高化疗局部疗效。另外,除了治疗大体可见病变,NACT还为微小转移灶提供早期治疗机会,防止因局部治疗而延误系统治疗的时间。所以,目前NACT已经是局部进展期乳腺癌(locally advanced breast cancer， LABC)和炎性乳腺癌(inflammatory breast cancer， IBC)的标准治疗方案。 NACT对存活率的影响目前尚无明确的定论。有研究表明：新辅助化疗和辅助化疗相比对患者的存活率没有明显改善。最近一项比较术前新辅助化疗与术后辅助化疗的研究表明：(1) 50岁以下乳腺癌患者无病生存率(disease-free survival， DFS)(HR 0.85，P=0.09)和总生存率(overall survival， OS)(HR 0.81，P=0.06)均上升；(2) 16年随访期间,术前新辅助化疗组的DFS(44%)和OS(61%)都高于术后辅助化疗组(DFS 38%，OS 55%)；(3) 无论年龄大小,所有5年无事件的患者中,接受术前新辅助化疗者DFS(HR 0.85，P=0.09)高于接受术后辅助化疗者(HR 0.81，P=0.053)。 除了潜在提高存活率的可能,新辅助化疗还有助于降低肿瘤分期、增加保乳手术的可能。NSABP B-18试验中,T2期病人新辅助化疗后肿瘤缩小,肿块切除术/乳房切除术比从60%/40%降到68%/32%。最近一项研究表明,HER2阳性的T3/T4期患者接受结合曲妥珠单抗的联合新辅助化疗方案后,肿瘤平均体积从7.75 cm降低到2.20 cm,肿块切除率达43.7%。 新辅助化疗主要有如下的优势：（1） 在体试验,快速评估系统治疗疗效,直接评价个体反应。临床反应好的患者长期无疾病生存率和总体生存率均高于反应差的患者；病理完全缓解(pathologic complete remission， pCR)的患者,即乳腺和淋巴结没有残余浸润性肿瘤的患者,预后极好。这就提示我们乳腺癌患者对NACT临床反应能用于评估化疗疗效。特别是早期治疗无明显变化的患者,肿瘤对NACT的反应为后期调整治疗方案提供重要临床依据。（2） 增加保乳手术的可能性：大部分研究中NACT能缩小肿瘤体积,使一部分本来达不到保乳手术标准的患者通过NACT后符合保乳手术标准,从而能保留乳房的形态功能,减少手术创伤,避免巨大瘢痕、乳房缺失及由此造成的巨大生理缺陷和心理伤害。（3） 肿瘤对NACT的反应可用作临床试验的短期参考点。手术切除肿瘤后,临床试验参考点只有复发或者死亡。一方面,这些不良事件通常要经过很长的随访时间,也许很多年甚至几十年都不会发生；另一方面,无法判断无不良事件的患者是由于术后系统辅助化疗的原因还是手术彻底切除肿瘤的缘故。与此相反,肿瘤对NACT的反应数月内便能提供重要信息,用较少的患者较短的时间获得治疗方案的较快的评估。 2 评价新辅助化疗的效率 新辅助化疗前,对确诊的乳腺癌患者须行一系列检查来评估病情,对肿瘤进行分期分型,主要包括肿瘤标志物、乳腺X线、乳腺或腋窝超声和磁共振(MRI)等等。局部进展期乳腺癌(LABC)患者须检查潜在转移灶,如全身和(或)局部骨扫描、肝脏超声、胸部X线等等。 确实,患者的存活率是评估任何治疗最重要的参考点,但评估肿瘤对NACT的反应也很关键：如果肿瘤无明显反应(缩小),应该考虑调整原治疗方案；另外,