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伴合并症老年高血压患者合理用药[摘要] 高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,是心血管疾病死亡的主要原因之一。其发病率随着年龄的增长而增加。老年高血压患者常常合并多种疾病,因此在选择降压药物的时候更要慎重,不仅要考虑疗效,还要特别注意用药安全。最大限度地降低老年患者的病死率,达到提高生活质量、延长寿命的目的。 [关键词] 老年;高血压;合理用药 [中图分类号] R967.3 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-149-02 高血压是老年人常见的心血管病,是导致冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 、脑血栓形成、老年性痴呆等多种疾病的元凶。随着我国老年人口的增加,老年人高血压病的患病率明显上升,高血压及高血压的并发症日益增加,治疗上怎样合理用药以达到理想效果,仍是临床医务工作者及患者所关心的问题。笔者查阅相关资料,现简述如下: 1 高血压合并脑血管疾病 高血压是脑血管疾病的重要危险因素。高血压引起脑血管疾病的机制,主要是加速脑动脉硬化。由于长期的高血压可导致小动脉管壁发生病变,管腔狭窄,内膜增厚,当脑血管管腔进一步狭窄或闭塞时,可使脑组织缺血缺氧而发生脑血栓。高血压还可引起小动脉壁透明样变,纤维素样坏死,进而形成微小动脉瘤。当血压骤升时,可使这种已经变硬、变脆弱的血管破裂,而发生脑出血。因此有效地控制血压,可明显降低脑血管病的发病率。而降压药钙拮抗剂,有扩张脑血管、保护脑细胞、维持红细胞变形能力等作用,具有良好的降压效果,可根据情况选用,常用药物有尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等,而尼莫地平在降压的同时还具有扩张脑血管、抗缺血、改善脑功能作用,对急性或慢性缺血性脑血管病、脑卒中、蛛网膜下腔出血、偏头痛等具有较好疗效,可作为首选药[1]。临床实践证实,控制高血压是脑卒中二级预防的关键。在血管紧张素转换酶抑制剂中,以含羧基的长效抑制剂贝那普利(洛汀新)和喹那普利(益恒)具有较高组织亲和力,并有靶器官保护作用,对内皮功能改善作用更强,非常适用于高血压合并脑血管病患者。 2 高血压合并冠心病、心绞痛 合并冠心病的老年高血压患者血压控制目标应140/90mmHg,如能耐受,应努力控制在130/80mmHg。降压应从小剂量开始逐渐增量,避免血压降至过低及药物的副作用。高血压合并冠心病的治疗药物有[2]:①β受体阻滞剂,如美托洛尔。β受体阻滞剂可减慢心率、降低心肌收缩性能,降低心肌耗氧量;能延长舒张期冠脉灌注时间,增加心肌血流和氧的供应;能抑制交感神经活性,有抗心律失常、改善左室结构与功能的作用;可防止斑块破裂,可用于冠心病的各种类型及长期二级预防。尤其用于心绞痛、心力衰竭、心肌梗死后的患者,可缓解症状、减少心肌缺血的反复发作。②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常用有贝那普利等。冠心病心肌梗死后影响预后的主要因素是心功能的恶化,而ACEI可有效保护和改善心肌梗死后的心功能,改善生活质量,增加生存率,尤其是在发生心肌梗死后有左室收缩功能障碍时,其作用更为重要。③钙拮抗剂,可扩张周围血管和冠状动脉,降低血压,改善心肌供血,最好选用长效钙拮抗剂。合并劳力型心绞痛应选用β受体阻滞剂;并发血管痉挛性心绞痛应选用CCB[3]。2007年3月公布的中国心绞痛指南明确肯定了CCB的安全性能和治疗效果,将长效CCB推荐为合并高血压冠心病患者的初始治疗药物。 3 高血压合并心力衰竭 此类患者宜选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)以及β受体阻断剂类降压药。长期的高血压,特别是收缩期高血压合并冠心病的患者,可使左心室负荷过重,左心室肥厚可导致左室衰竭,继而又可导致全心衰竭。预防左室肥厚和冠心病是避免出现心力衰竭的根本措施。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如卡托普利、依那普利、苯那普利等和ARB 都具有扩张血管,降低心脏前、后负荷及排钠、利尿等作用,有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重,在心力衰竭的治疗中起重要作用[4]。不能耐受ACEI患者可换用ARB,如氯沙坦、厄贝沙坦等,特别是缬沙坦,它具有持续正性治疗作用,对心脏非常有益。也可以选择 β受体阻断剂美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。β受体阻断剂可明显改善老年患者左心室的收缩、舒张功能及血流动力学,有阻止心力衰竭恶化的作用,在综合治疗的基础上加用螺内酯可有效降低心力衰竭患者的病死率。 4 高血压合并糖尿病 高血压会加快糖尿病肾病的发生发展,而糖尿病肾病的进展加速,又会引起血压的进一步升高,形成恶性循环,进一步加重水钠潴留,脂类及糖的代谢异常,不仅使周围血管阻力增加,而且血管平滑肌对去甲肾上腺素(NE)和血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)收缩敏感性增加,使血糖和血压更加难于控制。1999