人工全髋关节翻修术回顾及研究.docVIP

人工全髋关节翻修术回顾及研究【关键词】人工全髋关节置换；并发症；假体松动；翻修；人工假体 人工关节置换术是20世纪最成功的外科治疗之一，极大程度地改善了严重关节伤病患者的生活质量。目前全世界每年施行100万例的关节置换术[4]。但它的发展也经历了曲折的历程，最早记载可追溯到1891年Gluck用象牙制作并进行髋与指关节置换，真正意义上的现代关节置换术则从Charnley开始，其中材料学的进展始终贯穿其中，从最初的象牙、金箔、玻璃到现在的钛合金、钴?合金、聚乙烯、硅橡胶、陶瓷、钽金属，并逐渐出现了羟基磷灰石喷涂、多孔表面等生物整合材料，从材料的选择标准也从单纯的高强度转变为高生物相容性、骨相容性、耐磨损等评估要求。然而因为各地在开展人工关节置换手术时的技术条件水平参差不齐以及关节置换理念在不断完善，人工关节置换术后的并发症也在不断出现，尤其是髋关节假体的无菌性松动的发病尤为显著。人工髋关节置换术后早期失败的主要原因是:①人工髋臼前倾角及人工股骨头颈干角失误引起的假体植入技术不当;②操作器械与人工假体不配套。微孔及珍珠、羟基磷灰石预涂表面的人工假体要求器械与其配套,否则将导致人工假体与骨床面不能紧密贴合,影响骨组织向假体界面的长入;③不能正确理解假体的固定原理,骨水泥假体不放置骨水泥或放置不均,难以达到骨水泥假体的机械固定程度;④不合理的功能训练,Magnus Tagil[12]经动物试验证明多孔表面人工关节于术后第4周开始有骨长入,8周可达到完全负重的抗剪力要求。因此,生物固定假体,尤其是珍珠面假体在骨长入尚未达到有效固定时过早负重,导致假体激动,阻止了骨组织向假体界面的长入,并且导致膜状肉芽组织的形成、假体松动、负重疼痛。? 在髋关节翻修术时，术中在假体周围均有不同程度的结构性骨缺损。有学者研究认为其原因可能是由于应力遮挡、骨水泥与骨接口微动以及磨屑所致的骨溶解和吸收引起[1，6]。Dohmae报道了在髋关节翻修术时如再次使用骨水泥型假体，骨水泥与骨接口的结合强度是初次髋关节置换时的6．8%~20．6%[2]，这说明在髋关节翻修手术中，因有结构性骨缺损的存在，骨水泥与骨接口的结合强度大大下降，从而影响了假体固定的初始和长期稳定性。? 另外人工关节的质量,手术技术,术后的功能锻炼以及日常活动等都直接影响人工关节的稳定性.假体松动是人工髋关节置换术难以避免的并发症。假体的早期松动主要与人工关节的设计和选择不当,手术技术错误以及术后的功能锻炼以及日常活动不正确有关。而假体的晚期松动则主要与骨水泥和骨床之间形成的界膜组织有关[6]。翻修术中发现,骨水泥与骨床间均有不同厚度的界膜组织形成。 而且翻修时发现松动的假体骨水泥与骨床间均有厚薄不一的界膜组织形成,当滑膜细胞受到异物或颗粒物质的刺激后,分泌功能旺盛,使髋关节滑液内生化成份改变,引起滑膜炎性反应而产生临床上的疼痛。从而成为假体松动的机械性因素。而磨损碎屑刺激两种细胞使其表现出异常的功能,成为假体松动的生物学基础[3]。? 疼痛是人工髋关节翻修手术的主要适应证之一。几乎所有的关节置换的患者在长时间就坐后开始行走，都会出现一些疼痛和僵直。然而人工关节假体松动的患者有持续性的疼痛，不能长时间的行走。疼痛可局限在腹股沟或大腿，也可以放射到膝关节，且进行性加重。人工髋臼帽松动的患者，其疼痛常向臀部放射[2]。因为疼痛，常常导致患侧肢体的肌肉萎缩，关节活动度降低，甚至下肢进行性缩短和旋转。? 但是有时尽管没有引起功能障碍的疼痛，X线片表现有短期内需要翻修手术的病变，而延误手术将使手术治疗更加困难，为预防病变进一步发展，也有手术适应证[3]。在决定行翻修手术前，X线片的诊断是必不可少的。对假体无菌性松动的放射片的质量要求较高。笔者采用双髋正位片和患侧股骨上段侧位片，必要时加摄Judet斜位片。参照Gustilo分型[1]进行诊断。手术适应证掌握为Brand[5]描述：①假体周围透明区大于2 mm；②假体移动大于4 mm(1下沉；2骨水泥分界)；③股骨柄与骨水泥分离；④骨水泥断裂；③骨内膜空洞、股骨骨皮质穿透等。同时准确的X线片对手术时器械、假体的选择，外科入路，术式和股骨或髋臼重建有极其重要的指导意义。? 据Gruen的定义[2]假体与骨或骨水泥之间存在透光区即可诊断为假体的松动。Charnley[7]却证实假体与骨水泥或骨质存在获得重新稳定位置的可能，患者仍可保持无痛，在这个意义上假体不再存在松动。Groconinshird的204例全髋关节置换术后10年随诊结果中，X线检查示松动的股骨为9%，髋臼为7．9%，实际翻修率仅为1．5%[7-8]。因此不能仅仅将翻修手术的适应证选择为影像学上的改变，必须结合临床表现以及相关的实验室检查来决定是否必须行翻修手术