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乳腺癌保乳手术探究进展【摘要】 乳腺癌的保乳手术在欧美等发达国家是治疗乳腺癌的常规方法，并越来越受到更多患者的青睐，已成为治疗早期乳腺癌的首选方案。近年来，随着保乳术在乳腺癌治疗中地位的提高，对乳腺癌保乳术的研究更为广泛和深入，在新辅助治疗的支持下，保乳术的应用范围进一步扩大。本研究着重对国内外乳腺癌保乳术的历史及其进展进行综述研究，并对其发展前景做以展望。? 【关键词】乳腺癌；外科治疗；保乳手术；进展 ? 乳腺癌是发生在乳腺导管上皮的女性常见的恶性肿瘤之一。近年来发病呈上升趋势，在许多西方国家的妇科肿瘤中发病率最高[1]，在我国大城市如北京、广州等地，乳腺癌甚至成为女性恶性肿瘤的首位。其中，有绝经史、有流产史、有药物避孕史、有乳腺癌家族史、不良情绪、不良事件、情绪调节能力差、劳动强度大、年龄等是妇女患乳腺癌的突出危险因素[2]。外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著，手术是治疗乳腺癌的主要手段，从1882年Halsted“经典”根治术到今天，乳腺癌的最佳手术方式一直是争论和研究的热点。随着医学研究的深入和前瞻性临床研究的开展，保乳手术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要形式。大量临床研究业已证明，对早期乳腺癌若能正确应用保乳手术，可取得根治疾病和提高患者生活质量的双重效果。乳腺癌保乳手术势在必行，但需慎行[3]。? 1 保乳手术的历史演变? 乳腺癌保乳手术最早开展于1924年，Keynes采用乳腺肿块切除和镭针插植术治疗早期乳腺癌获得成功。1954年，Musta-kallio又报道了乳腺癌行肿瘤切除后放疗，在腋窝未触及肿大淋巴结的病例中取得了可喜的效果。其后欧美许多国家都进行了前瞻性随机对照试验研究。1990年，在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上，正式将保留乳房治疗作为治疗I，II期乳癌的一种适宜可取的方法予以肯定[4]。目前，保乳术在美国占全部乳癌手术的50%以上，新加坡占70%~80%，日本超过40%，中国香港占30%，中国内地还仅限少数大医院开展[5]。? 2 保乳手术的适应证和禁忌证? 保乳手术同时兼顾了患者的疗效和生活质量，应严格掌握适应证，不是所有乳腺癌都能行保乳手术。保乳手术适应证也不是一成不变的。中国对保乳手术一直持谨慎态度，大多数医院选择乳腺癌单发、周围型、直径为2~4 cm不等(多为2~3 cm)的患者[6]。欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽，乃因西方国家妇女乳房偏大，且对保乳有迫切要求，故对瘤体直径≤5 cm者也行保乳术。我国亦有报道[7]，对瘤体直径3 cm同时3 cm；④腋窝无肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小；⑤术后形体美容效果的评估；⑥年龄35~45岁；⑦患者强烈要求保乳，并具备接受全程治疗及终生随诊的条件；⑧患者了解此类手术与经典手术或改良手术的优缺点，并自愿接受此类保乳手术[8]。? 保乳术绝对禁忌证：多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化，但研究认为，在某些患者中，只要切缘干净，辅以放疗及全身化疗，也可行保乳手术；患侧乳腺曾接受放射治疗，若术后再放疗，难免有些区域放疗剂量过大；妊娠期间及手术切缘无法达到阴性者；术中手术切缘多次送检持续阳性；小乳房，大肿瘤；不适应放射治疗的患者；胶原血管性疾病也应视为相对禁忌证。以往被认为是保乳禁忌的乳腺癌保乳治疗情况，目前在国外随着乳腺癌辅助治疗的不断发展，保乳手术的适应证有所扩大，对一些原先属于保乳手术禁忌的乳腺癌患者也正在尝试行此术式。是目前在中国开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条件，绝不可勉强从事[9]。 ? 3 保乳手术的手术方式? 保乳手术即乳房部分切除术主要有象限切除、肿瘤单纯切除、和肿瘤扩大切除术。象限切除包括了包块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若包块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结作同一切口，整块切除[10]。该术式在欧洲国家应用较多．因需切除过多的组织，影响乳房的美容效果，当今应用较少。肿瘤单纯切除即紧邻肿瘤切除病灶，因其局部复发率高，现很少应用，据报道肿瘤单纯切除术局部复发率高达36%[11]。肿瘤扩大切除术，即切除肿瘤连同周围部分正常组织。因其局部复发率低而且美容效果好，现被广泛应用。关于肿瘤至切缘的距离，各家报道不一，一般为l~3 cm，切缘病理为阴性。美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目强调切除肉眼判断有“足够”正常组织即可，甚至有1 mm无肿瘤浸润的边缘即可。另据报道[12]：肉眼切缘阴性l cm与2 cm的10年局部复发率分别为18．6%与7．4%。于跃等研究表明，行局部扩大切除术时，切缘宽度2 cm已基本足够，无需进一步扩大切缘宽度，否则可能会降低术后乳房美容效果[13]。? 4 前哨淋巴结活检对常规的腋窝淋巴结清扫的冲击? 前哨淋巴