冠状动脉搭桥手术48例麻醉研究.docVIP

冠状动脉搭桥手术48例麻醉研究冠状动脉搭桥是治疗冠心病的重要手段之一。非体外循环下冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)，由于不需体外循环，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少，恢复快，费用低，而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择。但此类手术术中血流动力学波动大，对麻醉管理要求很高。现将我院近几年实施的OPCABG麻醉方法总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 48例择期冠状动脉搭桥手术患者，男33例，女15例，年龄(66.8±7.5)岁，体重56~83 kg。术前均诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其中劳力性心绞痛11例，不稳定性心绞痛37例，合并高血压40例，糖尿病28例，急性心肌梗死2例。术前行冠状动脉和左心室造影示：左、右冠状动脉及其分支都有不同程度狭窄或者完全闭塞，伴有左心室前壁、下壁运动减弱17例。术前心功能(NYHA)分级，Ⅱ级28例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；左室射血分数平均48%；ASA为3~4级。 1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射度冷丁50 mg，非那根25 mg，东茛菪碱0.3 mg。入手术室后常规监测ECG、SPO2和无创血压，开放外周静脉，局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺后持续监测动脉压及中心静脉压，术中监测体温，间断做动脉血气分析。建立静脉通道后，面罩吸O2，静脉注射咪达唑仑0.1~0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼6~8 μg/kg、维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，诱导插管后行机械通气。麻醉维持用异丙酚400 mg、维库溴胺40 mg、艾司洛尔100 mg微量泵持续给药，20~60 ml／h，瑞芬太尼5~7 μg/(kg#8226;min)，辅以异氟醚间断吸入。手术开始后泵入硝酸苷油0.5~1 μg/(kg#8226;min)，根据血流动力学变化给以多巴胺1~5 μg/(kg#8226;min)，或去氧肾上腺素50~100 μg/次维持MAP稳定，控制心率在50~80次/min。根据需要输入晶体液及胶体液，含门冬氨酸钾镁的极化液持续滴注维持血钾在4.0~4.5 mmol/L。 1.3 术后处理 术后常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、体温、每小时出入量，定时检查血气、电解质、拍胸片，用血管活性药物和正性肌力药物维持循环稳定, 呼吸模式SIMV+PEEP，FiO230％，12次/min，V 8~10 ml/kg，PEEP 2~4 mm Hg。待患者神志清醒，血流动力学稳定，肌力恢复，咳嗽吞咽反射活跃，体温正常 血气、电解质、尿量正常，胸部X线片正常，胸腔引流液100 ml/h，无严重心律失常，无再次开胸止血的可能时，应尽早停止呼吸机，拔除气管导管。 2 结果 48例患者均在非体外循环下完成手术，在麻醉诱导、气管插管、锯胸骨时，HR、BP、CVP均未出现显著波动；所有患者在行左旋支(LCX)和右冠(RCA)搭桥时出现血压下降，平均动脉压(MAP)下降，HR、CVP升高，给予多巴胺和去氧肾上腺素后纠正。术后苏醒时间(105±45)min，拔管时间(4.2±3.6)h，术后(7.0±1.8)d出院。无脑血管意外、心肌梗死等并发症，无住院期间死亡。 3 讨论 自1993年华盛顿大学提出“快通道”心脏外科，相应地，麻醉同样提出“快通道”心脏麻醉。“快通道”技术主要体现在早拔管(4~6 h)，早出ICU，早出院［1］。近几年由于非体外循环冠状动脉旁路移植的外科技术和麻醉技术显著提高，使OPCABG迅速普及。与传统搭桥所不同的，非体外循环冠状脉搭桥术手术操作是在跳动的心脏上进行，当翻动、抬高心脏，暴露、固定靶血管进行吻合时，会造成心脏局部的压迫，引起局部乃至全心功能的紊乱。这对原本缺血的心脏是一个重大威胁，给麻醉管理增加了一定的难度［2，3］。 结合我院所做的OPCABG，我们对于麻醉有如下体会：①冠心病患者由于心功能储备较差，诱导期心血管抑制较大，故应选择心功能影响较小的药物，诱导力求平稳，避免血压剧烈波动；②保持水和电解质的平衡及内环境的稳定，尤其是钾离子的水平，既不使心脏因为低钾而增加应激，又不因高钾而使心脏受抑制；③控制心率，影响心肌氧耗的因素为室壁张力、心率和心肌收缩力；一般而言，心率应控制在50~80次/min；④持续泵入硝酸甘油，可以预防冠状动脉痉挛。⑤术毕充分镇痛，避免血压波动过大。 总之，实施“快通道”心脏麻醉在非体外循环下冠状动脉搭桥术中，具有创伤小，恢复快，住院时间短，减少医疗费用的优点。 参考文献 ［1］ Scott B， Seifeit F， Grimson R，et al.Resource utili