外伤性肝破裂早期诊断及治疗.docVIP

外伤性肝破裂早期诊断及治疗【摘要】 目的 总结腹部闭合性损伤所致肝破裂的临床实用的诊断措施及治疗方法。方法 均做腹穿，根据病因及伤情确诊决定手术后，迅速开腹，对手术方式、合并伤的处理、术后并发症进行分析。结果 19例在入院2~3 h内进行手术止血，1例入院后20 h手术(第4次腹穿阳性)。除1例严重撕裂伤性肝脏部分切除术的，余19例均做缝合修补和明胶海绵或/和大网膜片填塞后再缝合修补，效果满意。结论 腹部闭合性损伤肝破裂应迅速确诊，根据病情选择治疗方法，缩短手术时间，积极处理并发症。? 【关键词】外伤性肝破裂；腹腔穿刺；填塞止血 ? 外伤性肝破裂是一种严重创伤，病情危急凶险、病死率高。本院收治各种原因(多为车祸、挤压等原因)所致的肝破裂伤20例，均得到早期诊断及手术治疗，均治愈出院。? 1 资料与方法? 1．1 资料 以1999年1月至2006年12月在辽宁省丹东市公安医院普外科收治的肝破裂伤患者为观察对象，纳入标准：经询问病史和体格检查、实验室检查、X射线、B超、CT、腹腔穿刺确诊为肝破裂患者；符合手术治疗指征。符合标准者20例，男18例，女2例，年龄：13~40岁。? ①致伤原因：交通事故致伤16例。积压伤2例。高处跌伤1例。铁棍击伤1例；②裂伤部位：肝左叶5例。肝右叶15例(其中左右叶同时裂伤1例)；③裂伤程度：单纯线性裂伤7例。星芒状裂伤12例。严重撕裂伤1例；④合并复合伤：合并脾破裂1例。合并肋骨骨折1例。合并头皮裂伤、颅骨骨折及脑挫裂伤1例；⑤症状与体征：早期出现面色苍白。脉搏增快。血压下降，有明显内出血症状19例。? 1．2 方法 本组病例入院后均做腹穿，确诊决定手术后，迅速开腹，争取控制出血的时间。手术切口应足够大，以便充分显露肝。肝单纯的裂伤，裂口深度小于2 cm，可不必清创，予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。清创时，通常在常温下暂时阻断第一肝门，然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜，用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质。清除毁损的肝实质后，可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管，钳夹后予以结扎或缝合。较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤，用5-0无损伤针线缝合修补。解除肝门阻断，观察3~5 min。确认已彻底清除及完全止血后，用一带蒂大网膜条填入肝创口内，再将肝创缘于以褥式缝合。肝损伤严重者，作清创性肝切除，以尽可能多地保留正常肝组织，降低死亡率和术后并发症的发生率。 ? 1．3 典型病例分析 男，22岁。因被汽车撞伤右侧下胸部约2 h入院查体：神清，表情痛苦，面色苍白，P110次/min，BP10/6 kPa；右侧下胸壁局部肿胀，可见皮肤淤斑，压痛，板状腹，全腹均有压痛，轻度反跳痛，肠鸣音减弱，四肢末端厥冷；腹穿:抽出不凝固血5 ml。初诊：外伤性肝破裂。手术所见：开腹后见有大量血液涌出，腹腔积血约有1500 ml。肝右叶膈面顶部伤口长约8 cm，向右下延伸，深约2 cm；伤口出血明显。以明胶海绵游离大网膜片填塞伤口深部。以可吸收线褥式缝合伤口。腹腔置香烟胶管引流。术后4 d拔除引流管。7 d拆线一期愈合。痊愈出院。? 术后均置香烟胶管引流肝周及管腔。单纯缝合修补5例。游离大网膜片填塞加褥式缝合10例。明胶海绵加大网膜片填塞后褥式缝合4例。不规则肝部分切除术(肝清创切除)1例。? 2 结果? 2．1 确诊时间及治愈率 本组19例均在入院2~3 h内进行手术止血，1例入院后20 h手术(第4次腹穿阳性)。除1例严重撕裂伤性肝脏部分切除术，余19例均做缝合修补和明胶海绵或/和大网膜片填塞后再缝合修补，效果满意。? 2．2 术后引流 1例术后早期引流出血性胆汁经处理后逐日减少，第9天拔除引流管。其余均术后4~5 d顺利拔管。2．3 合并伤的处理 1例合并脾破裂，肝脏修补术后腹腔仍有不断出现新鲜血。探查脾脏发现近脾门出断裂，即行脾摘除术；1例合并肋骨骨折，1例合并颅骨骨折，头皮裂伤，脑挫伤均予以妥善处理，使患者得以治愈。? 2．4 术后并发症处理 1例出现胆汁瘘，经及时正确处理，治愈出院。? 3 讨论? 3．1 早期诊断及时手术 根据患者的受伤史、体征及诊断性腹腔穿刺，可早期做出诊断。本组腹穿阳性者19例，1例阴性者严密观察病情。于第4次腹穿时获得阳性确诊后即积极准备手术。对于已有休克存在者，不能等休克纠正后再行手术。应在抗休克的同时施行手术。如对肝外伤的进行性出血不做手术止血，则其他抗休克措施则为徒劳。秦仁义[1]认为肝外伤部分患者属于浅表性损伤，一部分肝外伤患者在剖腹探查时已停止出血，不需要任何手术处理。B超或CT引导下行穿刺置管，可为不开腹手术治疗提供满意的引流。但应说明，在非手