case 17-2002 ：ii度房室ブロックと胸痛を来たした55岁男性.docVIP

NEJM勉強会2006　第6回　2006年4月19日実施　Cプリント　担当：伊藤 淳 Case 17-2002: A 55-Year-Old Man with Second-Degree Atrioventricular Block and Chest Pain （Volume 346: 1732-1738） Bプリントで挙げたプロブレムリストのうち、何がもっともおおもとになっているか、鑑別の役にたつかをまず考える。もっとも最初に現れているのは#4のしこりであるが、これだけでは正直よくわからない。#1、#2の症状は、#3から来ていると考えられる。#5の肝機能障害も色んな疾患で出うる。学生の立場からは、#6に飛びつきたくなるが、55歳という歳で15%程度の人が抗核抗体陽性を示すことを考えると、ここから鑑別していくのは危険な気がする。 よって、#3をきたす疾患にどんなものがあるかを考えていこう。 房室ブロックをきたしうる原因を大きくわけると 冠動脈系の障害によるもの 薬物によるもの 心筋に何かがたまっている、あるいは占拠していることによるもの 自己免疫疾患によるもの 感染によるもの の5パターンが考えられると思う。それぞれをチェックしていこう。 冠動脈系の障害によるもの 　　狭心症、心筋梗塞(10%)、冠動脈れん縮 　　ニトロが効かないことから普通の狭心症は否定的。 　　心エコーで壁運動異常(―)であったことから心筋梗塞も否定的。 　　冠れん縮性のものは、胸痛が早朝に起こりやすく、失神発作を伴いやすいとされるが、 今回そのようなエピソードはない。 薬物によるもの 　　ジゴキシン、βblocker、Ca blocker、アミオダロン、プロカインアミド、IC抗不整脈薬 　　これらの薬物は、房室ブロックを起こしうるとされているが、 　　今回の患者さんは薬物静注歴(-)であるため、この線は否定的である。 心筋に何かたまっているのでは？ アミロイドーシス、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス、腫瘍、不整脈源性右室心筋症 心筋アミロイドーシス： アミロイドが全身にたまる。心臓にたまると、通常拘束型心筋症を介して心不全になることが多いが、不整脈や伝道障害を来たすこともある。心エコーで、下図のように心筋にreflectivityやstipplingといった所見が出るのが特異的であるが、今回はそのような所見は得られなかった。 　 　　心筋ヘモクロマトーシシス： 　　　鉄が全身に沈着する。肝硬変、糖尿病、皮膚色素沈着を３徴とするが、今回は合致しない。 　　心筋サルコイドーシス： 　　　肉芽腫が全身に出来る。まず真っ先に片方の肺がやられ、それから全身に広がる。重症の肺疾患は右心系の異常を来たし、肺性心に至ることもある。初発症状は、発熱、疲労感、鈍い胸痛、倦怠感、体重減少、など。またヨーロッパではすねの上にふくれて圧痛のある赤いしこりが出来て発症することがある。今回の症例に合致する点が多いが、悲しいかな、真っ先にやられるはずの肺がレントゲン上、正常所見であることから疑いを残しつつ選択枝から消すことにする。 　　腫瘍： 　　　原発性腫瘍であっても、メタであっても、MRIとればわかるはずである。否定的。 　　不整脈源性右室心筋症： 　　　右室自由壁の心筋細胞が脱落変性し、次々に脂肪に置換されていく。右心系のみ異常であることから疑われるが、心電図上QRS終末からT波移行部にかけてε波という小さなノッチが出現するといわれているが今回は見られていない。また心筋MRIでも脂肪置換を示唆する所見は得られなかった。否定的。 自己免疫疾患 SLE、関節リウマチ、強皮症、強直性脊椎炎、などなど。。 抗核抗体陽性であったことからこれらの疾患も疑うわけだが??? SLEは新生児以外では、房室ブロックをきたすことはまれである。 RAの10%は伝道障害をきたすとされるが、関節のふくらみ以外診断基準に合致するものがない。 強皮症、強直性脊椎炎はその半数以上が伝道障害をきたすとされるが、診断基準に合致しない。 抗核抗体陽性は小児や高齢者においてあまり役にたたない検査であることが下のグラフからもわかるだろう。 感染によるもの リウマチ熱、トキソプラズマ、感染性心内膜炎、ウィルス性、細菌性（梅毒、ライム病） リウマチ性心筋炎： 　関節の腫脹と心病変がある。しかし、先行するβ溶連菌感染の証明が必須であるが、病歴上、1ヶ月ほど前に咽頭炎を疑わせる発熱などをきたしていないことから否定的である。なにより好発年齢（学童期）からも疑わしい。 トキソプラズマ心筋炎： 　通常、免疫不全患者に起こることから否定的。 感染性心内膜炎： 　左手の有痛性のしこりというエピソードはOsler結節を思わせるが、発熱も