社区卫生服务机构申请执业登记书及详细简介.docVIP

社区卫生服务机构申请执业登记书 医疗机构名称： （章） 派驻单位 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 社 区 卫 生 服 务 站 简 况 医疗机构名称： 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷其它 　　　　　（ ） 隶属关系：⑴省属 ⑵市属 ⑶区属 ⑷其他 　　　　　（ ） 主管单位名称： 服务对象 ⑴社会⑵其他　 （ ） 诊疗科目： 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 建中面积中业务用房面积： 服务方式