心力衰竭 - 吉林大学课程中心.doc

教 师 教 案 （2008 ~2009 学年第 2 学期） 课程名称: 内科学 授课题目: 心血管系统疾病（心力衰竭） 授课对象: 临床医学七年制2005级 授课教师: 郑 杨 职 称: 教 授 吉林大学第一医院 教 案 课程名称：内科学（心血管系统疾病） 授课教师 郑 杨 职称 教 授 授课对象 临床医学2005级七年制 授课时间 2009年3月12-13日 授课题目 心力衰竭 （） 参考教材 使用教材：王吉耀 .《内科学》第一版（8年制教材）.北京：人民卫生出版社，2005 参考教材：1．．《》 2．一 1．程度不同的呼吸困难：（是左心衰竭较早出现的主要症状）表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。 例举临床病例让学生理解不同程度的左心衰时呼吸困难的特点 2．咳嗽、咯痰、咯血：重点讲有别于肺源性呼吸困难的特点。 3．体力下降、乏力和虚弱。 4．泌尿系统症状：早期夜尿增多，严重左心衰时肾血流减少出现少尿。 体征 1.一般体征：活动后呼吸困难、发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小等，外周血管收缩。 2.心脏体征：一般以左室增大为主。 复习检体诊断学心脏叩诊心浊音界大小的内容，并通过展示胸片让学生理解左室增大的特点 3.肺部体征：肺底湿罗音。 （二）右心衰竭：体循环淤血所致。 症状 1.胃肠道症状：为胃肠道淤血所致。 2.肾脏症状：肾脏淤血致肾功能减退。 3.肝区疼痛：肝脏淤血，肝包膜被扩张。 4.呼吸困难 体征 1.心脏体征：剑突下搏动、三尖瓣关闭不全杂音。 2.肝颈静脉反流征 3.淤血性肝肿大和压痛 4.水肿：是右心衰典型体征。 展示水肿的图片让学生加深印象 5.胸水和腹水 6.其他：发绀、心包积液、脉压降低、气脉等。 （三）全心衰竭 同时具有左、右心衰的临床表现。 二、实验室检查和心功能测定 （一）实验室检查 1.常规化验 2.心电图 3.二维超声及多普勒超声检查：测定心功能各种参数 4.核素心室造影及核素心肌灌注显像 5.X线检查：心脏征--大小、形态、结构；肺淤血征。 （二）有创性血流动力学监测 总结 1．对本次课内容进行简要总结 2．回答学生的问题 第三节 慢性心力衰竭 chronic heart failure 首先复习上节课左右心衰的主要临床表现，为本节课做准备。 三、诊断和鉴别诊断 （一）诊断：主要根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合有创或无创性心功能测定。 1.美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：心功能分为四级，心衰分三度 2.六分钟步行试验 （二）鉴别诊断 1.左心衰竭时呼吸困难应与呼吸系统疾病相鉴别，特别是心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。 2.右心衰竭时肝肿大、水肿则要与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化、等相鉴别。 四、治疗 （一）治疗原则、目的和策略 （二）治疗方法 1.病因治疗：去除基本病因、去除诱发因素、改善生活方式 2.减轻心脏负荷 （1）休息，镇静剂的应用 （2）控制钠盐摄入 （3）水分的摄入 （4）利尿剂的应用：作用机制，分类、常用药物，适应症，不良反应和合理应用。 （5）血管扩张剂的应用：适应症，常用药物及其选择。 3.增加心排血量 （1）洋地黄类药物的应用：药理作用，适应症和相对禁忌症，使用方法。洋地黄中毒的表现与治疗。 （2）非洋地黄类正性肌力药物的应用：包括β受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂。适应症，尤其是对慢性心力衰竭远期预后的影响。 课间休息10分钟 第四节 慢性心力衰竭 chronic heart failure 四、治疗 4.血管紧张素转换酶抑制剂：作用机制、适应症、不良反应及禁忌症，地位—治疗慢性心衰的基石--改善预后，提高生存率。 5.β受体阻滞剂：作用机制、适应症、不良反应及禁忌症，地位-改善预后，提高生存率。 6醛固酮受体拮抗剂 7.血管紧张素II受体拮抗剂 8.其他血管扩张剂 9.舒张性心功能不全为主的心衰的治疗：去除舒张性心衰的因素，松弛心肌，逆转左室肥厚，降低前负荷、减轻肺淤血，心动过速的控制、心房颤动的迅速复律。 10.难治性心衰的治疗：纠正诱因、控制液体潴留、合理使用神经体液拮抗剂、血管扩张剂和正性肌力药物的应用、无效时可选用植入抗心衰起搏器，心肌细胞移植和心脏移植、主动脉内囊反搏术等。 11.心衰伴随疾病的治疗：（1）伴有高血压、高脂血症和糖尿病。（2）伴有冠状动脉疾病。（3）伴有心律失常。（4）伴有肾功能不全。 五、预防： 早期控制和降低危险因素 总结：1.总结，并通过一例慢性心衰病例的治疗来复习以上药物的应用。 2.回答学生的提问 第五节 急性心力衰竭 acute h