急性粒细胞白血病部分分化型合并中枢神经系统白血病临床研究.docVIP

急性粒细胞白血病部分分化型合并中枢神经系统白血病临床研究【关键词】 急性粒细胞白血病部分分化型;中枢神经系统复发 随着联合化疗方法的不断改进，新的治疗药物的不断出现，支持治疗的加强，急性白血病的缓解率明显提高，生存期得以延长。但中枢神经系统白血病(CNSL)成为导致白血病复发和治疗失败的重要隐患，是影响白血病预后的重要因素。多家报告显示，CNSL最多见于急性淋巴细胞白血病［1］，在急性非淋巴细胞白血病(ANLL)中以急性粒-单核细胞白血病(M?4)、急性单核细胞白血病(M5)发生率相对较高［2,3］，而急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)较少发生CNSL。近年来本院共发现M2a合并CNSL6例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自2000年4月至2008年12月间，我院共收治M2a患者共119例，其中男69例，女50例，年龄14~58岁，中位年龄32岁。合并CNSL6例，发生率5.04%，其中男4例，女2例，年龄28-54岁，中位年龄40岁。所有病例均经骨髓涂片、细胞化学染色、部分患者进行细胞遗传学等检查确诊为M2a，于病情完全缓解前未发现中枢神经系统侵犯，未行CNSL预防性治疗。中枢神经系统复发后所有病例均行脑脊液检查，部分病例行影像学检查。 1.2 诊断标准 CNSL诊断标准依据《血液病诊断及疗效标准》［4］： 1.3 治疗方法 所有M2a患者确诊后均采用标准DA(柔红霉素+阿糖胞苷)方案化疗，达完全缓解后应用DA、HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)、EA(依托泊苷+阿糖胞苷)、MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)及大剂量阿糖胞苷等方案巩固与强化治疗，未作预防性鞘内注射治疗。6例CNSL复发患者采用生理盐水3~4 ml+氨甲喋呤15 mg+地塞米松5 mg+阿糖胞苷50 mg缓慢鞘内注射，每周2次，至脑脊液检查正常后再巩固2周，以后每次住院化疗再鞘内治疗一次，同时配合合理的全身化疗方案。 2 结果 2.1 本组6例中，3例发生于完全缓解期，确诊CNSL后复查骨髓仍处于完全缓解状态，另3例发生于白血病复发时。发生CNSL的时间：最早发生于完全缓解(CR)后6个月，最迟为CR后33个月，中位数为14个月。 2.2 临床表现与实验室检查 ①临床表现：头痛、头晕、呕吐3例，视物不清及失明1例，脊背疼痛及运动障碍2例，肢体偏瘫1例；②实验室检查：均行脑脊液检查,83.3%(5/6)有异常; 1例做CT正常，但头颅MRI示多发浸润性改变(当时排除感染等)，见表1。 2.3 预后 6例中1例同时伴白血病骨髓复发放弃治疗失访，2例死于骨髓复发，1例死于CNSL所致的中枢神经系统病变，2例第1次发现脑脊液异常1周内给予两次鞘内注射后检查脑脊液恢复正常，同时复查骨髓仍处于完全缓解期(原始粒细胞占小于3%)，目前仍在治疗观察中。 3 讨论 CNSL是急性白血病患者白血病细胞进入侵犯脑膜、脑神经、脑组织、脊髓等神经系统引起或未引起神经系统病理生理改变的总称。发生CNSL的原因一方面是由于血脑屏障的存在，绝大多数化疗药物不能透过血脑屏障，即使透过也很难达到杀伤白血病细胞所需的有效浓度，因此，中枢神经系统成为白血病细胞的“庇护所”。另一方面，动物试验证明，鼠急性白血病模型经化疗完全缓解者CNSL发病率显著高于未行化疗或化疗后未缓解者，认为化疗缓解者发病率高除与动物存活期延长有关外，可能化疗药物还选择地改变一些细胞的生物化学特性，使之容易进入中枢神经系统，也是发生CNSL的原因。当中枢神经系统中白血病细胞增殖达到一定数量即会引起病理生理改变，出现神经系统临床表现。 CNSL可发生于急性白血病的各期，但CR多见，本组6例均发生在急性白血病治疗CR后，其临床表现无特异性，易与原发病的表现相混淆，单靠临床表现不易诊断，这是引起误诊的原因。早期的研究报告显示，CNSL易见于急性淋巴细胞白血病，而ANLL发生CNSL者较少，所以对ANLL患者多不主张进行常规CNSL预防。近年来随着急性白血病治疗方法的改进，CR明显提高，生存期显著延长，ANLL合并CNSL的病例报告越来越多，多认为M?4、M5型ANLL合并CNSL的机会较多，而M2a少见，从本组资料看，M2a经治疗达CR后发生CNSL的机会高达5.04%，尤其是CR后6个月至24个月之间为高发期，本组6例中5例发生在此时间段，其中3例确诊CNSL时，骨髓仍处于CR。分析临床资料，初诊时高白细胞者，发生CNSL机会较多。所以笔者认为对于ANLL患者，尤其初诊时白细胞较高的高危患者，应进行必要的CNSL预防，确诊后立即腰穿检查并进行鞘内注射氨甲喋呤、阿糖胞苷等化疗药物，在巩固及强化治疗过程中定期做脑脊液检查并鞘内注射预防性治疗，一旦出