一、胸腰椎骨折临床路径标准住院流程.doc

胸腰椎骨折临床路径 （2016年版） 一、胸腰椎骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸腰椎骨折 行胸腰椎后路复位椎弓根螺钉内固定术 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。 1.病史：有胸腰椎外伤史，胸、腰椎骨折疼痛、活动受限等症状。 2.体征：胸腰椎活动受限，压痛、叩痛。 3.影像学检查：胸、腰椎骨折表现。 （三）进入路径标准。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。 1.胸腰椎骨折诊断明确 2.包括胸10以下椎体骨折 3.除外瘫痪下肢肌力低于四级,椎管内侵入大于50% 4.除外合并其它正在治疗的疾病 5.需要进行后路复位椎弓根螺钉内固定术治疗 （四）标准住院日10—15天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）病房血常规+血型+血沉(五分类) （2）病区尿常规+流式沉渣+比重 （3）粪常规(含隐血) （4）生化全套B （5）凝血功能常规检查 （6）免疫四项A[HIV免费] （7）胸片+病椎为中心正位片 （8）椎体CT并三维重建 （9）病椎为中心MR （10）心电图 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）肺功能、超声心动图、动态心电图（老年人或既往有相关病史者）； （2）轻微外伤发生骨折患者，术前需肿瘤系列、骨密度检查以除外病理性骨折； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊 （六）治疗方案的选择。 胸腰椎骨折后路复位椎弓根螺钉内固定术治疗 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （八）手术日为入院第1—8日 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：后路复位椎弓根螺钉内固定术或前路减压固定融合术。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复4-11天 1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，椎体ＣＴ并三维重建，住院血常规+血沉，超敏C反应蛋白，生化全套B 2.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）护胃、祛痰、补钾、雾化、通便、神经营养药物； （4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.术后复查内植物位置满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。 二、胸腰椎骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为胸腰椎骨折 适用对象：行 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日：1-15天 日期 住院第１天 住院第1-7天 （术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级查房与术前评估 根据病史、体检、平片、CTMRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 必要请相关科室会诊 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 常规心电图检查 病房血常规+血型+血沉(五分类) 病区尿常规+流式沉渣+比重 粪常规(含隐血) 生化全套B 凝血功能常规检查 免疫四项A[HIV免费] 血气分析 腰椎正侧位+动力位 腰椎CT、MRI 肺功能、超声心动图、动态心电图（根据患者情况选择） 长期医嘱： 骨科护理常规 级护理 饮食 患者既往基础用药 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行 ◎腰椎 术前禁食水 抗生素 配血 术前导尿（根据情况） 麻醉会诊 主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  日期 住院第1-8天 （手术日）术前