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日常检查记录在护理病历持续质量改进中意义【摘要】 目的 探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法 自2006年1月开始，按照医院质量管理年活动要求的书写标准，在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份，2006年下半年出院病历300份，2007年上半年出院病历300份，按前述标准重新评价护理病历质量，比较书写缺陷发生的比率。结果 日常检查记录实行后，书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22．7%(P＝0．000)。结论 日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷，提高病历书写质量。? 【关键词】护理病历；质量改进；护理管理 护理病历是住院病历的重要组成部分，由护士负责书写，是医院护理质量管理及学术技术水平的反映[1]，并具有法律效力；也是医院质量管理年检查的重点。为了提高护理病历记录质量，减少护理病历缺陷，笔者将日常检查记录应用于提高护理病历质量的过程中。报告如下。? 1 方法? 1．1 自2006年1月开始，按照医院质量管理年活动要求的书写标准，在实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录制度。即护士长或质控组长在24 h内审阅新入患者、危重患者和有临时医嘱患者的护理病历，48 h内审阅其它病历，将发现的缺陷记录于护理病历缺陷记录本上，并及时反馈督促整改。? 1．2 分别随机抽取2005年、2006年下半年、2007上半年出院病历各300份，按照医院质量管理年活动要求的标准重新评价护理病历，得出缺陷占相应时期所检病历的比率。? 1．3 运用SPSS11．0对缺陷率进行卡方检验，必要时进行卡方分割。? 2 结果? 3 讨论? 3．1 日常检查记录可以提高护理病历书写质量 从表1可以看出2005年随机抽查的300份出院病历，护理病历总缺陷率达60%。分析原因主要由两个方面：①管理层的原因，2005年采取的护理病历质控把关是护士长或质控组长一周两次或抽查的方法，不是每日必查，导致缺陷不能及时整改，有时甚至是出院全面审阅时才发现问题，再重新整改，费时费力且有一定的安全隐患。而建立日常检查记录制度则可以避免这种情况。护士长或质控组长在24 h内审阅新入患者、危重患者和有临时医嘱患者的护理病历，48 h内审阅其它病历，发现问题及时反馈并督促整改。从环节质量把关，实施环节质控和终末质控相结合，可以缩短出院病历全面审阅的时间;②护理人员对护理记录书写重视不够，存在草率应付现象，体现不出客观真实性，所以2005年及时性、连续性和真实性方面欠缺较为突出，分别为12%、10%和8%。如临时医嘱患者用药后未及时记录，未连续观察记录用药后的效果，病史采集不深入，测量数值结果不准确等问题时有发生，而护理病历缺陷记录本重点查新入患者首次记录，临时医嘱处置后记录和一级患者处置后的护理效果等。加大了检查力度，同样对护理人员起到了督促作用，引起了护理人员的重视。加强了责任心，书写缺陷半年后明显减少，一年后更加显著，及时性、连续性和真实性方面缺陷分别降到了3．3%、2．3%、2．7%。差异有统计学意义(P0．05)。? 3．2 日常检查记录可提高护士的观察和书写能力，加强责任心。? 将发现的缺陷记录于护理病历缺陷记录本，更详细地记录了缺陷及责任人，可以有的放失把缺陷返回给责任人，并作具体指导，并要求各班书写前必须下病房与患者沟通，观察病情后再书写，避免了主观臆断性，发现与病情不符的责令重写，在一定的程度上增加了护士与患者交流的机会，加强了责任心。? 3．3 可培养低职称护士的思维能力，突出专科特色 根据2005年护理病历存在的缺陷，分析病历缺陷存在的原因，发现低职称护士书写的护理病历缺陷占60%。主要是低职称护士从事专科时间短，对专科知识了解肤浅，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察要点。未能真正理解记录的意义和作用[2]。针对此种情况我们通过病历质量书写规范和专科知识培训，加强思维训练，教会他们应用护理程序，按照先问题、后措施、再观察记录效果这个思路去循环思考。从易到难不断提高书写质量。? 3．4 强化了护士的安全防范意识 2005年检查中，护理病历一致性欠缺和完整性欠缺各占8%，一致性欠缺主要表现在体温单记录的数据，医嘱单上执行时间与医护记录不相符合，病情记录内容及相关数据医护不符。完整性欠缺主要表现在新入患者首次漏写入院方式，发现问题没有记录护理处理措施，或效果评估等，是很明显的安全隐患。经过一年的日常检查记录，一致性欠缺和完整性欠缺均下降到3%差异有统计学意义(P0．05)。护士的防范意识明显增强，重视护理记录的书写，无较大的护理病历缺陷