桥小脑角肿瘤手术中面听神经保护.docVIP

桥小脑角肿瘤手术中面听神经保护【摘要】目的探讨桥小脑角肿瘤显微外科手术切除方法以及神经功能保护效果。方法对经枕下乙状窦后入路,并用显微神经外科技术和术中脑干听觉诱发电位监测及面神经监测治疗的68例听神经瘤患者的临床资料进行回顾性分析。术后随访时间3个月~4年。结果面神经解剖保留率为94.1%(64/68),面神经功能(HouseBrackmannⅠ、Ⅱ级)保留率为86.8%(59/68),听神经解剖保留率为88.2%(60/68),听力保留率47.0%(32/68)。结论在有效的术中神经功能监测条件下,出色的显微外科技术以及对面神经解剖关系的充分认识是面听神经解剖保留的基础。 【关键词】桥小脑角;显微外科手术;神经功能保护;面听神经 桥小脑角肿瘤一般以听神经瘤最多见(80%~95%),其次为脑膜瘤(6%~8%),皮样囊肿(6%)。听神经瘤(acousticneuroma)是中枢神经系统常见的良性肿瘤之一,发病率占颅内肿瘤的8%~10%[1]。听神经瘤主要的治疗方法是显微外科手术切除,尤其是近年来随着显微神经外科技术的日趋成熟,以及应用脑干听觉诱发电位及面神经监测进行术中监测,桥小脑角区肿瘤的手术危险及病死率已大大降低。现代手术目标是以保护神经功能,减少手术并发症为前提,尽可能地切除肿瘤。现对本院自2005年1月至2008年12月应用显微神经外科手术治疗的68例桥小脑角肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。 1资料与方法 1.1一般资料本组68例患者均为单侧肿瘤;男42例,女26例,年龄12~65岁,平均年龄46.2岁。病程3个月~5年,平均34个月。肿瘤位于左侧36例,右侧32例。实性肿瘤52例,囊实性13例,囊性3例。术后病理:神经鞘瘤59例,脑膜瘤6例,胆脂瘤3例。 1.2临床表现本组患者均有不同程度的患侧听力障碍,术前听力按照新Hannover听力分级系统进行分级,其中有效听力(新Hannover1~2级)46例,有效听力丧失但保留可测听力(新Hannover3~4级)15例,听力完全丧失7例。头痛36例,有面神经损伤者(不同程度的面瘫)42例,三叉神经损伤者11例,小脑症状、共济失调者39例,走路不稳或持物不准者31例,锥体束征阳性者19例,头痛伴恶心、呕吐者29例,双眼视乳头水肿者26例。 1.3手术方法本组所有病例均采用枕下乙状窦后入路显微手术切除肿瘤;术中采用了面神经及后组颅神经功能监测和脑干听觉诱发电位监测。患者取侧俯卧位,耳后发际内直切口,暴露乳突后方颅骨,骨窗大小约5cm×5cm,上界达横窦下缘,外侧界达乙状窦后缘,下界达枕骨大孔,并暴露横窦与乙状窦移行部。剪开硬膜,打开小脑延髓池,缓慢放出脑脊液,使小脑回缩。待小脑半球充分塌陷后,轻轻牵开小脑外侧,充分暴露桥小脑角。先分离肿瘤下外侧界,用棉片保护好后组颅神经,然后沿肿瘤表面的蛛网膜层逐渐分离肿瘤上界,保护岩静脉及三叉神经。肿瘤切除方法先行囊内切除,再依次分块切除肿瘤上、下极囊壁、肿瘤内侧囊壁,要严格掌握肿瘤包膜与蛛网膜的界限,只有这样才能防止脑干的损伤以及重要动脉血管的损伤,并且比较容易辨识出面神经。从肿瘤外侧分离内听道,这一步对保留面神经极为重要。如内听道口呈喇叭状,肿瘤深入其中不多,稍加牵拉分离即可脱出,可分出面神经加以保护,然后向内翻转。如内听道肿瘤较多且较深,必须用高速电钻磨开内听道后壁,先切除后壁上的硬脑膜,然后再用电钻磨去骨质。用骨蜡封闭磨面,以免形成脑脊液漏。术中行脑干听觉诱发电位监测,观察面听神经的诱发电位和生命体征的波动情况。多数情况下面神经和听神经均位于肿瘤的前下方,与瘤壁粘连紧密。肿瘤较大(直径大于3cm)时,面听神经由于长期受瘤体压迫变扁拉长,需要仔细辨认。三叉神经常位于肿瘤的后上方,亦与肿瘤壁粘连较紧。 2结果 本组患者显微镜下全切63例,5例因肿瘤与脑干粘连紧密无法剥离,只能行次全切除,手术全切率为92.6%。耳蜗神经解剖保留41例(60.3%)。术后6个月存在有效听力32例,占术前存在有效听力患者的69.6%;有效听力丧失但保留可测听力26例;听力完全丧失10例。面神经解剖保留64例(94.1%)。本组患者中手术前已经出现面瘫者,术后面瘫加重8例,3例有不同程度的改善,其余没有明显的面瘫加重;手术前无面瘫的患者中,术后有11例出现短暂的轻面瘫,随访6~12个月均恢复。本组无一例出现脑干梗死、饮水呛咳、呼吸困难、脑脊液漏、梗阻性脑积水等并发症。 3讨论 桥小脑角肿瘤的手术入路主要有3种,即经枕下乙状窦后入路、经迷路入路和颅中窝入路。本组68例均采用经枕下乙状窦后入路。该方法具有入路简单快捷,视野清晰开阔,便于术中止血和辨认解剖标志等特点,从而避免面神经过度牵拉。对于内听道内