经颅多普勒微栓子监测临床探究进展.docVIP

经颅多普勒微栓子监测临床探究进展微栓子为缺血性卒中发作独立危险因素之一,对其实时监测意义重大。经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)微栓子监测技术可以无创、实时、动态地检测循环中的微栓子，大量文献报道关于TCD微栓子监测在缺血性脑血管病高危人群中的研究价值。本文就微栓子监测临床研究进展作一综述。? 1 经颅多普勒微栓子监测发展史? 1990年，SPENCER等［1］在颈动脉内膜切除术的脑血流监测中发现，血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒可被TCD检测到，其称为微栓子信号(MES)。1995年，Stroke发表了关于MES诊断标准的专家共识［2］：MES出现于血流频谱中，短时程(300ms)，信号强度比背景信号高3 dB，单方向，有尖锐的鸟鸣声或哨声。自此，动脉栓塞实时监测成为可能，为研究脑血管病发病机制、制定个体化治疗方案以及评价药物疗效提供了新方向。2008年，欧洲卒中组织(ESO)执行委员会和写作委员会［3］共同完成《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008》，指出TCD是监测脑血流中MES的唯一方法。? 2 经颅多普勒微栓子检测机制? 多普勒超声的反射强度以振幅反映。TCD 发出的超声波波长大于红细胞直径，故超声波遇到红细胞会发生散射，而探头所接收到的只是直接返回部分的声强。由于微栓子的直径和密度具有与红细胞不同的声阻抗，当血流中出现微栓子流动时，较多的超声波会被反射。反射的强度与血液和微栓子的声阻抗差成正比，即两种物质的密度差越大，所接受到的反射声波信号就越强，在视频或音频中就会出现高声强信号。TCD所探测到的高声强信号除与栓子性质有关外，还与栓子的大小及数量有关，微栓子越大，信号越强；微栓子越多，信号越密集。因此，理论上认为循环中的微栓子可被TCD检测到［4］。? 3 经颅多普勒微栓子监测方法与意义? 3.1 监测部位与方法 主要检测大脑中动脉、颈内动脉和颈总动脉，以大脑中动脉最常用。联合检测，对判断栓子来源意义更大。心源性栓子在3个部位均可检出，颈动脉分叉处栓子可在同侧颈内动脉、大脑中动脉检出，而颈动脉虹吸部的栓子只能在同侧大脑中动脉检出。每根血管的检测时间最少为15 min，一般为30~60 min。微栓子计数一般采用每小时栓子个数来表示。测量微栓子的基本指标有栓子持续时间、栓子速度及栓子信号强度［5］，信号强度以dB值计算。3个参数相互关联，其中信号强度的特异性及灵敏度最高，使用最广泛。信号强度为栓子与背影血流多普勒频移值的相对比值，且受多普勒频率等一些技术指标的影响。但不能仅凭信号强度鉴别栓子的大小和性质。Markus等［6-7］认为，最重要的是栓子的dB阈值。dB值越高，重复性越好，结果越稳定。采用各种自动栓子检测仪进行比较，结果认为不同机型应有不同的dB阈值。此外，dB阈值还受所研究对象的影响。一般心源性栓子信号强，在心脏搭桥术和心脏换瓣术后，采用较高的dB阈值可适当提高检测的特异性。对颈动脉狭窄患者，特别是无症状患者，由于信号强度较弱，则应适当降低阈值，以增加检测的灵敏度。? 3.2 MES与人工伪差 微栓子信号(MES)诊断标准已有共识，但并非所有短暂的高强度信号都为微栓子信号，在检测过程中，由于探头的移动，患者各种无意识的运动和肌肉收缩，以及外界环境的干扰等也可产生高强度信号，即人工伪差。Markus等［7］认为人工伪差与微栓子信号的鉴别主要表现为前者的频谱呈双向，高强度部分位于低频区域，似噪声，且与各种干扰行为时间上吻合。在高时间分辨率的频谱图上，MES后可见一个小小的逆向信号，且强度总低于相应的MES，称为尾迹（tail signs, TS）。尾迹可作为识别MES的标准之一，且在较大的、流速更快的MES后更易出现TS。? 3.3 影响MES监测的因素 ①首次监测距发病时间的影响，MES的阳性率于发病后最初数小时内最高，且仅在症状出现后80 d内可被监测到。②长时间、多次监测可提高MES阳性率，监测到1个微栓子称阳性，如果60 min内未监测到微栓子即认为监测结果为阴性。③颅内外动脉狭窄的严重程度越高，MES阳性率也越高。④检测仪器的参数设定，MES的相对强度阈值越高，伪迹和干扰越少，但MES的阳性率也越低。⑤监测前应用抗血栓药物治疗可抑制MES的出现［8］。? 3.4 MES监测的意义 JANSENC指出［9］，颈动脉内膜剥离术中，术中栓子数量与神经功能障碍呈正相关，术中TCD未检测到栓子信号者，MRI无阳性发现；术中栓子数超过10个以上患者，MRI多有亚临床梗死灶形成。在心脏换瓣术中，栓子的检出率较高，而大多数患者术后并没有神经功能障碍，可能与其多为空气栓子，较颈动脉源性的固体栓子更易被检测到，但不易造成神经功能损