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胃癌穿孔术式选择及其疗效对比探究【摘要】 目的 探讨不同胃癌急性穿孔术式的手术疗效。方法 36例胃癌穿孔患者根据术式分为穿孔修补术组、姑息性切除术组和根治性切除术组，对比其手术疗效。结果 穿孔修补术组生存期明显短于姑息性切除术组和根治性切除术组 (均P48 h者5 例。按照手术方式不同分为穿孔修补术组、姑息性切除术组和根治性切除术组，3 组患者的年龄、性别和病情等方面比较差异无统计学意义（P0．05）。? 1．2 术中所见 穿孔部位：胃小弯 23例，胃窦部 6 例，胃大弯 5例，胃底部2 例，均是前壁穿孔。穿孔直径0．6~3．2 cm，平均(2．57±0．41)cm，穿孔边缘不规整；癌肿最大8．1 cm×5．3 cm×4．2 cm，最小2．8 cm×2．1 cm×1．4 cm，质地较脆硬，周围可见肿大淋巴结；肝转移2例，侵犯胰腺3 例，广泛腹膜转移1例；全组病例均有咖啡色或血性腹腔积液，积液量 300～12 000 ml，其中1500 ml 者16例。? 1．3 临床病理分期及病理结果 组高分化腺癌6例，中分化腺癌7例， 低分化腺癌 15例， 未分化腺癌 6 例，印戒细胞癌2例。按UICC新TNM分期标准，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例。? 1．4 手术方式 本组接受穿孔修补术14 例。姑息性切除12 例，其中Ⅰ期切除6例，Ⅱ期切除6例；包括胃部分切除1例，胃大部切除7 例，全胃切除4 例。根治性切除10例，其中Ⅰ期手术6例，Ⅱ期手术4例；根2式胃癌次全切除术(D2) 4例，根3式胃癌次全切除术(D3) 6例。? 1．5 统计学方法 所有统计处理用 SPSS 13．0软件分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，两组数据间差异比较采用t检验，检验显著性水平定于P0．05为差异有统计学意义。? 2 结果? 36例患者术后出现各种并发症共3例(8．33%)，其中穿孔修补术组胃出血1例，姑息性切除和根治性切除术组各出现 1 例肺部感染。穿孔修补术组手术后死亡1例，系因胃癌穿孔2 d合并弥漫性腹膜炎和中毒性休克，术后持续低血压所致；3组手术后并发症发生率和死亡率无明显差异；所有病例均获得成功随访，随访2～5年。穿孔修补术组生存期明显短于姑息性切除术组、根治性切除术组 (P0．05)；姑息性切除术组生存期明显短于根治性切除术组 (P0．05)； 具体见表1。? 3 讨论? 胃癌穿孔最常发生于胃癌中晚期阶段，穿孔发病率约占急腹症的1%，占胃癌的0．9%～4%[1]。由于胃癌细胞中多种蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白质及细胞被破坏，取而代之的癌组织脆弱造成胃壁稳固结构被严重损害。当出现胃内压升高，有坚硬或刺激性食物作用在病灶时可诱发引起胃壁破溃；钡餐、胃镜检查或介入治疗也可能诱发急性穿孔[2]。选择合适的手术方式是延长患者生存期、改善预后的关键。既往认为肿瘤已穿透浆膜面，腹腔常有游离癌细胞存在，易引起腹腔种植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，患者多存在营养不良、免疫功能低下、低蛋白血症等情况，故在治疗上多采取保守的单纯穿孔修补术。但由于胃癌穿孔多见于分化不良的腺癌，且呈浸润生长，不易形成纤维组织；同时穿孔的孔径常较大，周围胃壁炎性水肿较严重，不易耐受缝线的张力牵拉，而且胃癌穿孔患者往往合并幽门梗阻，存在着胃内压力的增高因素，故单纯的穿孔修补术后有再次穿孔和胃出血的可能。本组行穿孔修补术患者术后胃出血1例，另有1例术后持续休克而死亡；且随访发现穿孔修补术患者生存期明显短于其他两种手术方式，提示该术式不利于患者的康复。姑息性切除术的缺点是手术切除不彻底，但它可改变机体与肿瘤的比势，改善生存质量，为以后的综合治疗创造条件，且还杜绝了再穿孔及再出血发的可能性;笔者通过观察发现，本组姑息性切除术后生存期明显优于单纯修补术。根治性切除术是惟一有可能治愈胃癌的手术方式[3]，随访发现接受该手术方式的患者生存期明显优于前两种术式。结果提示 ，对于胃癌穿孔的患者，如无禁忌，应选择姑息性胃部分切除术或胃癌根治性切除术，提高其手术疗效。? 参考文献 ［1］ 祝智军．胃癌穿孔的外科治疗.中华胃肠外科杂志，2001，4(1)：48.? ［2］ 许庆文，苏学军，鲁珏.胃癌急性穿孔48 例的临床分析.中华普通外科杂志，2003，18(6)： 375.? ［3］ 孙可望，邹寿椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治疗.中华急诊医学杂志，2004，13(7)：489-480.? 1