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脊柱手术后并发严重椎管内感染原因及治疗【摘要】 目的 探讨脊柱手术后并发严重椎管内感染的原因及治疗措施。方法 回顾性分析5例脊柱手术后并发严重椎管内感染的原因，5例中4例行切开清创引流术治疗，1例保守治疗，从中总结出预防措施及治疗方法。结果 5例感染均获治愈，1例遗留双下肢运动、感觉功能轻度障碍。 结论 ①椎管内感染是一种严重的术后并发症，应引起临床高度重视;②术前准备不充分，术中无菌观念不强，术后处理不当是引发椎管内感染的主要原因；明确原因，严于防范，才能防患未然；③患者卧床制动，全身支持治疗，大剂量敏感的可透过血脑屏障抗生素的应用及局部合理用药，尤其是伤口清创引流等综合处理才能避免严重后果。? 【关键词】 感染；脊柱；手术后并发症 脊柱手术并发深部感染以椎间隙相对多见，而有关椎管内感染的报道不多。因感染位于椎管内，易产生脓肿，压迫脊髓，治疗非常棘手，如合并中枢神经系统感染，或有植骨块及内固定物置入，处理更加困难。笔者自1990年起曾遇到5例，报告如下。? 1 临床资料? 1.1 一般资料 1995年1月至2007年12月，本院共行1083例脊柱手术，其中5例并发严重椎管内感染，发生率约0.46%。5例中，男4例，女1例；年龄25～67岁，平均44岁。脊柱骨折3例，其中T121例，L22例，均已行椎弓根螺钉内固定术；L3～4间隙贯通伤1例； L4-5椎间盘摘除术1例。术后发生早期感染4例，迟发感染1例[1]。临床均表现为发热、畏寒、颈抵抗、腰部持续疼痛、伤口周围压痛等症状。5例均有双下肢直腿抬高试验阳性；1例双下肢运动、感觉障碍；1例硬脊膜损害并发脑脊液漏，持续性头痛。X线检查早期均未见异常。白细胞数增多，核左移；血沉升高；C反应蛋白阳性。5例均经椎管内穿刺及细菌培养阳性而确诊，其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，大肠埃希氏菌1例，峰房哈夫尼亚菌1例。5例中4例经再手术证实感染波及两个节段1例，三个节段2例，四个节段1例，均为硬膜外感染，其中2开有脓肿形成。其余1例给予保守治疗，经脑脊液培养证实同时有硬膜下感染。? 1.2 治疗 4例行局部切开清创冲洗术，术中广泛清除炎症肉芽组织及坏死物，其中3例行相应椎板切除、椎管扩大形成术；术后1例伤口扩置引流，Ⅱ期缝合，3例行灌注冲洗。1例并发脑脊液漏、中枢神经系统感染者，给予大剂量敏感的可透过血脑屏障的抗生素静脉滴注和椎管内给药。? 2 结果? 5例感染均获痊愈，仅1例遗留双下肢运动、感觉功能轻度障碍。4例神经刺激症状消失，1例合并中枢神经系统感染者，予以保守治疗，治疗时间最长，达8个月。5例经2～5年随访，感染症状未见复发。遗留慢性腰病者4例。? 2.1 典型病例 患者男，32岁，因右侧腰腿疼10 d入院。入院时不能平卧，弓背跪位时疼痛才稍缓解。CT诊断：L4～5椎间盘突出。即行手术治疗，术中见L4～5神经根及硬脊膜囊严重受压，硬脊膜变薄如透明状。术后与切口旁置引流管，48 h后拔除；术后12 d，引流口溢出清亮液体，经检查确诊为脑脊液漏。给予抗感染处理，严格消毒下行漏口加固缝合，局部加压包扎。术后15 d，脑脊液漏虽消失，但出现持续畏寒、高热、头痛，颈抵抗，双下肢直腿抬高试验阳性。反复脑脊液检查均示有峰房哈夫尼亚菌感染。患者卧床，支持治疗及根据药敏试验给予大剂量青霉素和氯霉素交替使用，椎管内注射菌必治、地塞米松预防神经粘连。1个月后患者症状缓解，2个月后症状全部消失。以后每月行脑脊液培养，连续4次均为阴性，门诊随访3年无复发。? 3 讨论? 脊柱手术多为Ⅰ类切口，加上各种新型抗生素的有效使用，椎管内感染并不多见；但一旦发生，治疗非常困难，如有椎管内脓肿形成，可导致不可挽回的后果，所以有必要明确椎管内感染发生的机制、预防措施及治疗方案。? 4.1 脊柱术后并发椎管内感染的原因及预防措施 椎管内感染，按其部位分硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓内感染，其中以硬膜外感染多见，其发生与患者自身抵抗力差、器械消毒及手术无菌操作不严格有关。? 4.1.1 术后感染有四种可能的细菌源 ①伤口细菌残留及术中空气中细菌溅落。Dietz[2] 报告，清洁骨科手术伤口细菌培养58%阳性，皮肤正常菌落在手术中会导入伤口内；②术野人为污染；③伤口或引流口逆向感染及邻近炎症组织蔓延，本组1例因脑脊液漏而致细菌逆向感染；④血源性感染。本组1例迟发性感染考虑为此原因造成。4.1.2 术前准备不足 引起脊髓受压的脊柱骨折应早期手术治疗，及时解除脊髓压迫，恢复脊髓通道。若患者体质较差，单纯追求早期手术而忽视术前充分准备是得不偿失的。本组1例患者年龄较大、体质差，2例合并四肢多发性骨折、失血较多，为抢救脊髓功能，术前处理不充分即行手术，导致