腹部短期内多次手术6例经验研究.docVIP

腹部短期内多次手术6例经验研究腹部近期内再次手术在临床工作中时有发生，对患者的身体创伤严重，延长住院日，治愈时间长，并发症多，加重患者的经济负担和思想压力。吉林省永吉县医院从2003年5月至2008年3月，共收到6例腹部短期内多次手术患者，现报告如下。 1 临床资料 本组共6例患者，男4例，女2例，年龄12~79岁，平均42.6岁，术前均有腹痛病史。术后治愈时间12~78 d。手术2次间隔时间，最短时间13 h，最长为14d。本组3例术前均误诊为阑尾炎，最后在术中确诊。其中1例行2次手术后，才能确诊。本组行3次开腹手术者1例，既往史有2次开腹手术史本次再行2次手术者1例。6例患者中，十二指肠球部溃疡合并穿孔2例、脾破裂1例、胰腺囊肿1例、先天性肠旋转不良1例、胆囊结石1例。手术方式在每例患者中最多共有5个术式。例1、2均为十二指肠球部溃疡并穿孔，例1行修补术失败后再次行胃空肠吻合术及十二指肠残端造瘘术，治愈。例2第1次行阑尾切除术，第2次行升结肠切除术+横结肠回肠吻合术及十二指肠球部穿孔修补术，最后行胃大部分切除+胃空肠吻合术及十二指肠残端造瘘术，治愈。例3为脾破裂，行脾切除术，第二次行剖腹探查止血术，治愈。例4为胰腺囊肿，行囊肿空肠吻合术，第二次行囊壁空肠ROY-Y吻合术，治愈。例5先天性肠旋转不良1例，先行升结肠切除+横结肠回肠吻合术，再行剖腹探查术，发现肠管及其系膜广泛缺血坏死未能抢救成功而死亡。例6为胆囊结石，行胆囊切除术，再次胆总管修补及T管引流术，治愈。 2 讨论 2.1 责任心不强，致术前误诊，术中漏诊，是再次手术发生的重要原因。由于手术中未认真检查，致本组1例患者误诊为阑尾炎后，在无发热、白细胞总数不升高诊断依据不足情况下切除阑尾，术中发现阑尾呈轻度炎症水肿、无粘连、无化脓慢性病变表现，且腹腔有淡黄色渗液较多约200 ml，发现右侧腹有少许淡黄色似胃内容物。与术前诊断为阑尾炎病理变化不符合，当时术者应提高警惕认真地分析病情、寻找原因，延长手术切口，细心地探查腹腔其它脏器是否有病变，直到术中所见与临床表现一致，把新发现的问题一次性解决，才能避免误诊漏诊所致的第二次第三次手术的发生。另一例为脾切除术出现慢性韧带断端出血，引起出血性腹膜炎，再次开腹止血。术中只要认真检查术野，即可发现问题，多缝扎一针即可避免再次手术的发生。这是一个严重的教训。所以外科医生在有高度的责任心，结合临床表现及术中所见，细心分析，验证术前诊断是否正确，避免漏诊，提高诊断水平。 2.2 各种手术的手术时机掌握不准是再次手术危险的因素。本组病例有2例属于上述情况，均为十二指肠球部穿孔的患者，1例为高龄患者，79岁，体质差，消瘦，因球部溃疡穿孔，保守治疗3 d无效而采取手术治疗。当时腹腔炎性反应水肿属高峰期，穿孔灶较大，直径1.8 cm，有胆汁流出较多，这种情况下修补成功的机会少，应果断地行十二指肠残端造瘘及胃空肠吻合术，就不会出现修补处漏所致腹膜炎，这样可避免冒再次手术之风险。另一例为阑尾炎术后6 d，腹痛未缓解，再次剖腹探查发现十二指肠球部穿孔直径1.0 cm，见有胆汁性腹液，伴有升结肠已坏死，给予行右半结肠切除及横结肠回肠吻合术。经过上述2次手术后患者躯体创伤大，水肿期未消退。组织修复慢，抵抗力减低，应考虑到十二指肠球部修补出现漏的机会大，当时应给予行十二指肠残端造瘘及胃大部分切除胃空肠吻合术，这样较安全，可避免第3次手术的发生。从以上2例患者可以体会到术者应该熟练掌握各种术式在哪些患者在哪种情况下正确运用，是手术成功的关键。这对外科医生非常重要。 2.3 手术方式不正确本组例4为胰腺囊肿并感染。第 1次手术行囊肿空肠吻合时，吻合口位置较高，致术后囊肿分泌液未能充分引流到肠管，造成潴留而并发感染，是术后仍有腹痛发热的原因，不得不再次开腹行囊壁空肠ROX-Y术式，方能解决问题。因囊肿较大囊腔宽，囊壁空肠吻合口很难准确地定位到最充分引流之位置，若同时行囊壁空肠ROX-Y术式，便可获得手术成功。一次性治愈避免再次手术的发生。 2.4 疑难罕见病例，治疗经验不足。对先天性肠旋转不良发病机理及治疗方案不理解，手术方案不正确，术后不能达到治疗目的，延误手术时机，导致肠系膜、肠管广泛缺血坏死。还误诊为术后继发性出血，再次开腹探查抢救无效而死亡。本病的治疗方案首先是手术切断压迫十二指肠及肠系膜血管的腹膜索带，解除梗阻，恢复肠系膜及肠管的血运。本例仅行升结肠切除+横结肠空肠吻合术，未找到压迫十二指肠及肠系膜动脉的腹膜索带并切除，是本例患者治疗失败的根本原因。 2.5 解剖不清楚，致术中误伤。本组1例是胆囊切除时结扎切断胆总管致术后黄疸，不得不再次手术，修补胆总管及T管引流。这是手术者对该部位解剖不清楚造成的技