重度肾综合征出血热患者体液量监控方法.docVIP

重度肾综合征出血热患者体液量监控方法【关键词】 监控；体液量；出入量 肾综合征出血热(HFRS)患者是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病[1]，临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，尤其重度患者，病情变化迅速，循环量变化显著，临床治疗中如何维持体液量的平衡、循环量的稳定是至关重要，显而易见，在病程的全过程中体液量的监控尤为关键。现就我院2002年以来，对重度HFRS患者体液量的监控方法报告如下。 1 临床资料 2002年1月至2006年12月，我们共收治HFRS患者186例，并经血清HFRS特异IgM抗体确诊。其中男 108例，女84例，年龄20～56岁，入院时，处发热期59例，低血压休克期41例，小尿期60例，发热与低血压重叠 12例，低血压期与小尿期重叠 14例。根据临床分度分型标准[2]，轻中度138例，重度48例，给予抗炎、抗病毒、利尿、维持水电解质平衡及对症支持治疗，有20例行血透，病程15～28 d，进入恢复期，小便正常，生化结果基本正常，轻中度138例全部治愈出院，重度42例治愈出院，6例死亡。 2 监测方法 2．1 准确记录24 h出入量 明确出入途径,患者床旁放置入量处理治疗车，上层备有入量的量杯，量筒，小抽屉里备有弹簧秤，软皮尺，旁边挂重护记录单以及常用饮食液体折算对照表和笔，以便随时记录出入量。所有进入体内的食物，药物首先在出入量车上作好量化，按进入体内的时间记录，如已输入的药物中途停用，应及时加减入量。病房厕所内放出量处理车，上层备有消毒液，手套 ，下层备有测出量的量杯、量筒、大小便器、加盖痰盂，所有从体内排出的液体、呕吐物、均经量化记录后，倒入痰盂内加消毒液消毒，静置2 h后，再倒入厕所，并及时消毒清洗容器，使之处于备用状态。对患者体液浸湿的布类物品，均秤好浸湿前后的重量，计算好差值作为出量记录。 2．2 观察血浆渗出量方法 ①估计面部眼睑浮肿、球结膜充血水肿、蛋白渗出的程度;②定部位用软尺测量肢体周围征的变化;③按压肢体浮肿部位的紧张度;④测局部皮肤按压后凹陷的深浅度;⑤秤体重。 2．3 记录液体及血管活性药物输入总量及即时输入量、速度。 2．4 出血量的观察 测T、P、R、BP，观察：神志瞳孔、痰、呕吐物、大小便颜色的变化，皮下出血点或瘀斑的大小，红细胞比容及压积，有呕血时，单独准确计量呕血量。 3 体液入量的控制方法 3．1 进食液量 除少尿期和有消化道明显出血外，能口服补液尽量口服补液。 3．2 输液的控制 液体疗法是治疗的关键，是控制入量的重要环节。 3．1．1 根据临床各期的病理变化调整输液速度 发热早期，以口服补液为主，适当输液，速度30~40滴/min。发热后期，血管壁损害，大量体液渗出血管外，进入休克期(而重型患者往往前三期有相互重叠的现象)，治疗上，必须解决好扩容量和扩容速度与血浆渗出速度之间的矛盾。因此，此期需快速补充循环量，在1～1．5 h内补充第一扩容量，速度800～1200 ml/h，采取加压输液器、多路输液、中心静脉插管等方法快速输入。待血压上升，收缩压维持在100 mm Hg以上，脉压维持在30 mm Hg以上脉搏有力，心率100次/min以下，尿量25 mml/h，hb 150/g以下，红细胞比容50%以下，患者安静，呼吸平稳，肢端循环良好，输液速度减慢， 200～400 ml/h，BP稳定24 h以上时，按一般需要输液。少尿期仍有血浆渗出管外，同时肾功能损害，体内毒素积聚，中毒症状严重，水肿进一步加重，要严格控制入量，输液速度慢30滴/min，在补液时要高度谨慎，分析鉴别是否肾前性少尿，把握血管内外液体的量及循环血量的动态变化。多尿期，肾小管再通，小便逐步增加，此期要增加入量，但大量血管外液体回收入血，又使循环血量增加，因此，输液速度不宜过快，大约60～80滴/min，并动态调整。恢复期，以口服补液为主。 3．1．2 全面分析监测指标 决定输液速度及输液量 本病的病理过程复杂，变化迅速，各项指标并不是象理论上描述的清楚明了，而是靠我们在实践中去摸索分析其变化，本病在发热后期，开始有肾功能损害。尿量的变化，很难反映血容量的多少，在休克期，要结合血压、血浆渗出的程度、患者的表现去分析血容量的状况 ，在少尿期、多尿期，小便更不能反应血容量的多少，只能反应病程进展趋势。血压的变化尤其是中心静脉压，是反映血容量重要而明显的指标，但要严密观察和分析血压与其他指标的关系，以便提前掌握血容量变化的征象。本期内无低血压时，血压与输液量、输液速度、血浆渗出量的关系-我们的体会是：一般维持血压在正常或偏高值，波动5 mm Hg/h，如在2 h内，上升20 mm Hg(排除其他因素)，