重症急性胰腺炎误诊为尿路结石1例研究.docVIP

重症急性胰腺炎误诊为尿路结石1例研究[关键词] 重症胰腺炎;尿路结石;误诊 [中图分类号]R657.5 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)08(a)-144-02 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是指急性胰腺炎时,胰腺有局部并发症(如坏死、囊肿、脓肿等)或合并其他脏器(肺、肾、脑、心等)并发症。其病情凶险、并发症多、病死率高,有部分患者被误诊为尿路结石[1]。 1 临床资料 患者,女,52岁。因突发右中下腹疼痛4 h来院就诊。4 h前,无明显诱因突发右中下腹持续性钝痛,阵发性加重,放射至右腰部不适,伴恶心、呕吐胃内容物1次,呕吐后腹痛无明显缓解,无畏寒发热,无血尿,无腹泻,无胸痛、胸闷等。否认既往高血压、冠心病、糖尿病史,否认暴饮暴食、饮酒、不洁饮食史。查体:T 36.5 ℃,P 66/min,R 22/min,BP 124/80 mmHg。体型偏胖,急性痛苦病容,神清。皮肤巩膜未见黄染,双瞳等大等圆,对光反射可。双肺呼吸音粗,未闻及干湿?音。心率66/min,律齐。腹膨隆,未见肠型及蠕动波。全腹软,右中下腹深压痛,无反跳痛及肌紧张。肝、脾未扪及,肝肾区无扣痛,肝浊音界存在,移动性浊音(-)。肠鸣音约5次/min,无振水音及气过水声。辅助检查:血白细胞8.0×109/L,N 79.5%;B超(双肾、输尿管、阑尾区)右肾积水征象。初步诊断:腹痛待诊,右输尿管结石?予留观,解痉,并建议胀尿后复查B超。患者肌注黄体酮20 mg,山莨菪碱10 mg,约20 min后腹痛缓解,卧床休息。约1 h后再次诉腹痛加重,呈上腹部、右中下腹针刺样痛。查体上腹、右中下腹压痛,反跳痛,肌紧张,以剑突下明显。立即行CT检查提示急性胰腺炎,腹腔积液。收入普外科进一步治疗。随访患者入院后查电解质:Na+132mmol/L,K+3.8 mmol/L,Cl-94 mmol/L,iCa2+1.19 mmol/L,Ca2+2.58 mmol/L,Mg2+0.86 mmol/L。血淀粉酶98 U/L,尿淀粉酶 351 U/L。出凝血时间:PT 16.3 s,APTT 38.1 s,INR 1.52。患者于入院后4 h因多器官功能衰竭,家属放弃治疗死亡。 2 讨论 急性胰腺炎(AP)是一种常见的急腹症,国外报道发病率大约为10/10万～28/10万人口,国内无确切的统计数字。随着人们生活水平的改善和诊断技术的提高,近年发病率呈上升趋势,其中相当一部分为重症急性胰腺炎(SAP)。SAP占急性胰腺炎的10%～15%,病情笃重,常合并较多严重并发症,病死率高达20%～30%,临床表现差异甚大,早期诊断有一定困难,误诊率高,有的患者甚至死后尸检才确诊,AP仍是目前较为棘手的急腹症之一[2]。 2.1 误诊原因分析 2.1.1 症状体征不典型腹痛为急性胰腺炎最早出现的症状,往往在暴饮暴食,饮酒或极度疲劳之后发生,多为突然发作,位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样,并向背部、胁部放射。而本患者无诱因突发右中下腹痛,放射至右腰部不适,伴恶心、呕吐胃内容物。查体全腹软,右中下腹压痛,无反跳痛及肌紧张;上腹部无压痛、反跳痛。移动性浊音(-),肠鸣音正常。与肾绞痛症状类似,有文献报道类似病例[3-4]。 2.1.2 诊断思路狭隘,局限于常见病本院属基层医院,急诊科尿路结石肾绞痛患者占急腹症患者的大多数。接诊患者后门诊检查少而局限。本患者结合症状体征,局限于常见病,故侧重于鉴别尿路结石和阑尾炎,只安排了血常规及B超(双肾,输尿管,阑尾区)检查,而B超提示右肾积水征象,且患者肌注黄体酮,山莨菪碱后腹痛缓解,更倾向于尿路结石诊断导致误诊。 2.1.3 SAP本身临床表现多变急性胰腺炎的病理变化的不同阶段,其全身反应亦不同,即使同样为出血坏死性胰腺炎,由于发病时间、机体的状况亦可表现有较大的差异。据文献报道,急性胰腺炎除以腹痛、腹胀等常见表现外,较多以发热,休克,黄疸,昏迷等为首发症状的[2];而误诊为急性阑尾炎,胃肠穿孔,肠梗阻,胆囊结石并胆囊炎,心肌梗死,败血症,不明原因休克,胃炎等病例亦不在少数[4]。 2.2 减少误诊的对策 2.2.1 重视完整病史的采集认真体格检查,提高对急性胰腺炎临床表现的认识,尤其是SAP及首发症状不典型者。注意诱发急性胰腺炎的病因,如梗阻因素、酒精因素、代谢性疾病、外伤和医源性因素、感染因素等。急性胰腺炎的病理变化的不同阶段,其全身反应亦不同,可表现有较大的差异。概括的表现是,急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外,又因胰腺有出血、坏死和自溶,故又可