投资者基本信息表（产品）.PDFVIP

投资者基本信息表（产品） 产品名称 产品备案 产品类型 机构 成立时间 备案时间 产品备案 产品存续 编号 期 产品类别 产品规模 产品管理 人 产品托管 人 姓名 性别 年龄 证件类型 证件号码 职务 电子邮箱 指定授权 经办人 证件有效 座机 移动电话 联系方式 期 办公邮编 办公地址 与该机构/产品关系 管理人名 称 机构证件 机构类型 类型 机构证件 有效期 编号 机构资质 资质证书 证明 编号 经营范围 注册地址 办公地址 控股股东 注册资本 或实际控制人 是否存在实际控制关系 否（ ), 是（ ）请说明： 交易的实际受益人 本人（ ），他人（ ）请说明： 是否有不良诚信记录 否（ ), 是（ ）请说明： 本管理人保证该产品资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整 性，并对其承担责任。 机构/产品指定授权 年 月 日 经办人签名： 经办人签章： 营业网点盖章： 复核人签章： 年 月 日