武汉市灵活就业人员社会保险业务申请单.docVIP

武汉市灵活就业人员社会保险业务申请单 参 保 人 员 基 本 信 息 姓名 性别 出生日期 民族 居民身份证号码 籍贯 户口 性质 健康状况 文化程度 联系电话 联系 手机 户籍所在地址 现居住地址 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 业 务 □新参保或续保业务 □暂停缴费业务 养老保险 □ 医疗保险 □ 养老 保险 □ 医疗 保险 □ 养老保险缴费档次： □欠费实时补缴业务 □欠费注销业务 养老保险 □ 养老 保险 □ 起止 时间 医疗保险 □ 医疗 保险 □ 起止 时间 □养老保险缴费档次调整 □养老保险中断期补缴 调整后档次 _________% 按上年基数 □ 补缴（正常） 按历年基数 □ 补缴（养老金降低） 起止时间 □个人基本信息变更 变更前 变更后 变更前 变更后 变更前 变更后 以下由经办人员办理相关业务后填写： 办理“养老保险缴费档次调整”业务后，每月需缴纳的养老保险费金额：__________元，每月共需缴纳社会保险费金额：__________元。 办理“养老保险中断期补缴”业务后，共需补缴的金额______________元。 参保（代办）人签字：_________________(我已阅读反面的须知内容) 代办人与参保人关系：_________________代办人身份证号码：________________ 填表说明：本表由参保（代办）人填写，请在需办理的业务名称前的“□”内打“√”并填写相关办理内容，本表一式二份，参保（代办）人员和社保经办人员各留一份。如是代办人办理还需填写代办人的身份证号码及代办人与参保人关系。