医院财政帮助保密申请书 Mercy Campus Hackley - Mercy Health.PDF

(For Hospital Use Only) (For Hospital Use Only) Date: Account #s: Pending Approved Denied ☐ Mercy Campus ☐ Hackley Campus ☐ Lakeshore Campus ☐ Saint Mary’s Campus 医院财政帮助保密申请书 相关医生或者其它供应者提供的专业服务可能会被单独计费。 此财务协助申请表是在提供者按照他们的政策，程序和合理的管理制度下提供的。 本申请表中提到的信息有可能会提供给相关的供应者，从而协助病人。 患者姓名 出生年月日 住址 电话 短信手机 城市/州/ 邮编 社会工号 邮寄地址 (如果和前者不符) 种族和人种(非强制性的) 你是西班牙裔或者拉丁 ☐是 ☐不是 ☐拒绝透露 美洲裔吗？ 人种: ☐美籍印度人 / 阿拉斯加土著人 ☐夏威夷土著人或者其它太平洋岛民 ☐亚洲人 ☐白人 ☐黑人/非洲美国人 ☐多民族混血 ☐拒绝透露 首選語言 書面: ____________________________ 說: __________________________ 请在以下提供所有家庭成员： 姓名 出生日期 与患者的关系 申请表 您有保险吗？ 如果有, 注明保险名字 ☐没有 ☐有 和号码 ☐我没有资格。 如果没有，您有在健康保险市场申请过 请选择没有注册完毕的 ☐我支付不起保险费。 ☐没有 ☐有 原因，有可能的话请提 ☐我被免除了处罚 保险了吗? 供相关文件。 ☐其它－请随此申请书附带 一份说明信 您有医疗补助吗？ 如果有，注明名字和 ☐没有