呼吸疗法机器およびME机器使用（管理） - 宫城県临床工学技士会.PPT

【第１８回宮城県臨床工学技士会勉強会】 ～呼吸療法機器およびME機器使用（管理）　　　　　　　　　　　　におけるヒヤリ?ハット～ 東北大学医学部附属病院 集中治療部 開米　 秀樹 東北大学医学部附属病院［施設概要］ ※1：平成13年度 ※2：平成14年4月1日現在 当院MEの業務内容 　【事例】　人工呼吸器が突然停止し、　　　　　　患者が無呼吸?チアノーゼ状態　　　　　　になるまで放置された。 人工呼吸器停止時の状況?経過 当時の使用機器及び電源設備 室内の電源の種類 ※他にエアコンなどの動力電源もある ｛参照｝院内にある他の電源 人工呼吸器停止の原因調査 　　事故当時、当院設備課においては、院内全体及び局所的な停電などは確認していない。 　　また、病室の常用系および非常用系電源のブレーカーも落ちていなかった。 調査?点検結果 １．電源調査結果 ２．人工呼吸器（代替器）　メーカー点検結果 　　①安定した電源環境下で現象（突然の停止）は再現し　　なかった。 　　②動作保障電源電圧は90V以上であり、また10ms以　　内の瞬停は許容する。ただし、ノイズの混入により　　動作の継続に障害があると自己判断した場合、リ　　　セットによる自己復帰を行う。 　　③今回の電源調査からは確認できないが、冷蔵庫は　　長期間の使用において一過的な電源電圧低下の　　　要因になりうる。 　　④部品劣化によりノイズ源となりうる液晶のバックライ　　トを再発防止として交換した。 各調査?点検結果からの結論 　　　人工呼吸器に常用電源を使用していた事は運用上問題であるが、事故当時の電源異常の有無は確認できず、その後の調査でも異常を特定できなかった。 　　　また、人工呼吸器にも異常はみられず、突然停止した原因は不明であった。 再発防止策 　　　本事例の再発防止策として、病棟側にはMEも在籍する医療安全推進室から、以下の事が通知された。 　　①生命維持管理装置は非常用電源に単独で接続する。 　　②電気容量など設備的に不明点がある場合は、MEなどの機器?　　施設管理者に確認する。 　　③非常用電源の仕様をふまえて、UPSを併用する。 　　④各勤務帯での看護チェック項目に電源の確認も付け加える。 　　⑤病室とナースステーションが離れているので、巡回やテレメー　　タの監視を怠らないようにする。 　　⑥非常用電源コンセントを患者ベッド頭側の壁面に設置する。 まとめ 　　　人工呼吸器が突然停止した原因を解明する為に、電源電圧調査や高周波調査、ならびに人工呼吸器のメーカー点検を行ったが、原因を特定する事は出来なかった。 　　　しかし、病棟における運用について問題点があった事は事実であり、今後は適正な運用を行うよう指導した。また、ME側としても貸出時や定期的に行う点検等が必要と思われた。 　　　ME機器の使用においては、故障した場合を常に想定し、対応システムを構築する事が重要であると改めて認識した。 * * 1218名※2 職員数 1958名※1 外来患者数 （１日平均） 1102名※1 入院患者数 （１日平均） 1296床※1 病床数 42科※1 診療科数 西病棟 MRI装置棟 外来診療棟（B） 南病棟 新南病棟 医学部３号館 医学部２号館 RI病棟 RI検査棟 中央診療棟（西） 中央診療棟（南） 外来診療棟（A） 管理棟（B） 新西病棟 新西病棟２F MEセンター × ○ ○ ○ ○ ローテーション 3名 1名 3名 4名 人員 各種ME機器の保守管理 人工心肺?各種補助循環装置の操作 手術部 透析業務 血液浄化部 高気圧酸素治療装置の操作?保守管理 人工呼吸器及び輸液?シリンジポンプなどの中央管理 MEセンター 人工呼吸器及び輸液?シリンジポンプの保守?管理 各種補助循環装置の操作 集中治療部 業務内容 配置先 60歳代男性 ［疾患］慢性呼吸不全、肺結核 呼吸器 使用患者 南病棟2階　結核?感染病棟 隔離個室 発生場所 病棟看護師 当事者 2002年11月24日（日）14:30頃 発生日時 呼吸器停止。 「!!!内部バッテリ放電」メッセージ表示確認。 （Ns） 電源を投入し直すが、作動しなかった。再度投入し直したが変わらず。（Ns） MEセンターから代替器を手配。 （Ns） 代替器の電源プラグを故障器のそれと差し替え電源投入するも、同様の状態となる。（Ns） チアノーゼ?無呼吸。 アンビューバックにて人工呼吸開始。 （Ns ?Dr） 容態安定。 人工呼吸器 Pt 代替器の搬送。 （Ns） 日勤Nsの巡回。Pt?呼吸器とも特に異常なし。 テレメータにてSpO240%台HR48を