固回-中华危重病急救医学.PDF

Crit ·711· 中国危重病急救医学2010年12月第22卷第12期ChinCareMed，December2010，V01．22 1盟生堡 ·专家论坛· 伴出血风险患者肾脏替代治疗的抗凝 姜利 管路和滤器寿命是影响肾脏替代治疗(RRT)剂量和治(ACD．A)和枸橼酸三钠(TSC)。国内使用较多的是“血液保 疗效果的重要因素之一。抗凝的目的是保证循环血路通畅， 存液I”(由构橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖和注射用水组成的复 减少体外管路凝血，延长管路和滤器寿命，但也会带来出血 方制剂)，枸橼酸的初始剂量速度由RRT血流速度决定。根 等并发症。因此，对于伴出血风险的患者，要特别注意抗凝剂 据枸橼酸种类不同，如40ATSC可以预设成140～160ml／h， 的选择和策略。 ACD—A可以预设成250ml／h[21；在体外管路的血流出端输 1抗凝的原则与种类 入。钙由体外管路的血流回端输入(图1)，而置换液中不能含 抗凝的原则是以最低剂量的抗凝剂达到所需抗凝效果， 钙。枸橼酸抗凝的监测，是通过监测钙离子浓度，保证体外管 一从而保证RRT的正常运行。同时需要注意不影响生物膜的 路钙离子维持在0．2～0．4mmol／L，而体内(外周血或动脉 相容性，减少出血等并发症。用于RRT的抗凝剂应具有价格 血)钙离子为1．O～1．2mmol／L，以达到最佳抗凝效果。一般 低廉、容易得到、方案成熟、半衰期短、并发症少、易于床旁监 来说，枸橼酸抗凝的滤器管路寿命明显优于普通肝素抗凝， 测以及有拮抗剂等特点。普通肝素正因为具有上述特点而成 出血和HIT的并发症也大大减少[21]。 为目前应用最广泛的抗凝剂之一。但是普通肝素抗凝最大的 问题是可出现出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)。因 网 1．．．。．．．．．．．．．．．一 此，对于伴出血风险的患者通常不能使用常规剂量的普通肝 素抗凝。 依抗凝的方式不同，可分为全身抗凝和局部抗凝。全身 抗凝主要指抗凝剂随体外管路血流回端进入全身，体内体外 的血均被抗凝，l晦床上常用的全身抗凝为普通肝索抗凝；而 局部抗凝指仅在体外循环管路内抗凝，在血流回端应用相应 的拮抗剂，使回到体内血的凝血象接近正常。相对于全身抗 圈 固回 凝，局部抗凝(如局部枸橼酸抗凝和局部肝素一鱼精蛋白抗 圈1枸橼酸抗凝示意图 凝)更适用于有一定出血风险的患者。而对于出血风险极高 和活动性出血的患者，则采用无抗凝剂的RRT。 枸橼酸抗凝的并发症包括代谢性碱中毒、高钠血症、低 2出血风险的评价 钠血症、高钙血症和低钙血症[2。3]。尽管商品化的枸橼酸制剂 评价出血风险应参考患者的凝血象、肝肾功能，以及近 和相匹配的置换液不易得到，在一定程度上限制了枸橼酸抗 期是否有手术、创伤和活动性出血等。当出现下列情况之一， 凝的使用，但是抗凝效果好和并发症少，使枸橼酸抗凝具有 特别是同时伴有肝功能异常时提示出血风险较高[1]。①血小 良好的应用前景。 板计数(PLT)60×109／L}②国际标准化比值(INR)2．0； 3．2局部普通肝素一鱼精蛋白抗凝：普通肝素和鱼精蛋白是 ③活化部分凝血活酶时间(APTT)60s；④近期有大出血 一组拮抗剂。局部普通肝索抗凝指在滤器前加入普通肝紊， 或活动性出血(24h内需输注2U以上压积红细胞)。 在滤器后以普通肝素：鱼精蛋白为100：1的比例输注鱼精 3伴出血风险患者的抗凝选择