変更届-柏.DOC

診療所開設許可（届出）事項中一部変更届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　柏　市　長　　　　　　　　　　　　宛て 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者住所（法人の場合は主たる事務所所在地）〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者氏名（法人の場合は名称，代表者職氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　（ふ り が な） 電話 　　　（　　　） １．名称 ２．所在地 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３．変更事項（該当事項を〇で囲む） 共　　通 診療所(非医師開設) 診療所（医師開設） ⑥　管理者の住所，氏名 　　は，その状況 　　ている病院等について 　　開設，管理或いは勤務し ⑤　医師である開設者が他に ④　診療科目 ③　所在地の表示 ②　名　称 ①　開設者の住所，氏名 　　行為，条例 ⑧　法人の場合は定款，寄附 　　合に限る。） 　　の病床数（減少させる場 　　との病床数並びに各病室 ⑦　病床数及び病床の種別ご 　　勤務時間 ?　薬剤師の氏名，勤務日， 　　科名，診療日，診療時間 　　科医師の氏名，担当診療 ?　診療に従事する医師，歯 　　の病床数 　　との病床数並びに各病室 ?　病床数及び病床の種別ご 　　概要 ?　歯科技工室の構造設備の ?　建物の構造概要，平面図 ⑩　敷地の面積，平面図 ⑨　従業員の定員 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　４．変更概要 ５．変更事由 ６．変更年月日 　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 １　添付書類 　(1) ⑥，?，?を変更したとき（雇用したとき）は，免許証の写し（及び臨床研修修了登録証の写し いずれも要原本照合）及び履歴書 (2) ⑧を変更したときは，定款，寄附行為又は条例 　(3) ⑩，?を変更したときは，その平面図 　(4) 麻酔科を標榜するときは，麻酔科標榜許可証の写し ２　記入上の注意 　(1) 変更前及び変更後の内容が明らかになるよう開設許可申請，届の様式を参考にして明示すること。 　(2) ?又は?を変更したときは，雇用者，解雇者についてのみ記載すること。本欄で不足の場合は別紙となること。 　(3) 変更事項が数項目ある場合は，上記の順に記載すること。  新　旧　対　照　表 　変更箇所 　変更前 　変更後 　　変更内容 　　　　（注１）　本表は，既存建物の用途変更をしようとする場合に記載すること。 　　　　（注２）　変更箇所は，棟名?階数等を記載すること。 　　　　（注３）　変更内容は，その内容を具体的に記載すること。 　　　　（注４）　変更前の一室について一行を使用して記載すること。  変更しようとする概要１ 　　１．敷地の面積 　区分 　変更前 　　　変更内容 　変更後 　減少面積 　増加面積 　敷地面積 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　　２．建物の構造概要 　区分 　変更前 　　　変更内容 　変更後 　取り壊し分 　今回建築分 　建築面積 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　延床面積 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　　　　　　　　㎡ 　　　　（注）本表は，診療所の敷地面積及び床面積を変更しようとする場合に記載すること。ただし，病床数の増加を 　　　　　　伴う変更（増築部分に病床を有する場合）については，「変更しようとする概要２」を併せ提出すること。  変更しようとする概要２ 　　３．患者の入院定員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　変更前　Ａ 　変更後　Ｂ 　差引　Ｂ－Ａ 　一般病床 　　　　　　　　　　床 　　　　　　　　　　床