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临床药物治疗学——疾病对药物作用的影响 1.肝脏疾病对药物作用的影响 肝病患者的药物应用 2.肾脏疾病对药物作用的影响 （1）影响药物肾脏排泄量的因素（2）肾病时的给药方案调整 　　　　一、肝脏疾病对药物作用的影响　　（一）药动学的影响　　1.对药物吸收的影响　　首过作用降低—生物利用度提高—血药浓度升高—不良反应升高；　　2.对药物分布的影响：　　一方面：肝功能降低—血中蛋白少—结合型药物减少—游离药物增加—不良反应升高；　　另一方面：血药浓度下降—不能满足菌血症和败血症的治疗要求。　　结合减少，血中药少！ 　　3.对药物代谢的影响：　　一方面：t1/2延长，血药浓度增高——易引起蓄积性中毒；如：阿司匹林、普萘洛尔血药浓度升高；　　另一方面：前体药——药效降低。如：可待因、依那普利、环磷酰胺　　代谢慢，转化慢！　　特殊情况下：　　在慢性或严重肝病时，或休克和心衰时，由于有效肝血流量降低——可以减弱对药物的灭活，须酌减用量；　　而边缘性高血压、甲亢，使肝血流量增加——可加速药物代谢。 　　4.对药物排泄的影响　　——可阻碍药物经胆汁排泄。　　如：利福平、红霉素、四环素、螺内酯、甾体激素等； 　　（二）药效学的影响：　　◇由肝灭活的药物作用会加强　　◇需经过肝代谢为活性形式才能发挥作用的药物药效降低——如可的松、泼尼松和维生素D3等。 　　◇使其他组织的药物受体数目和敏感性发生改变，影响药物疗效。 　　（三）肝病患者的药物应用　　1.慎重选择药物　　2.注意给药方式 　　1.慎重选择药物　　评价应用药物的益处和风险，益处大于风险时方可使用。　　禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的药物；　　禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；　　禁用或慎用肝毒性药物，避免肝功能的进一步损害; 　　慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，尽量用主要经肾脏消除的药物; 　　※考场链接：肝功能不全者给药方案调整　　①由肝脏清除，对肝脏无毒，可正常或减量用；　　②要经肝或相当药量经肝清除，对肝脏有毒，避免用；　　③肝、肾两条途径清除，减量用；　　④经肾排泄的药物，不经肝排泄，可正常用。 　　2.注意给药方式　　降低剂量、延长给药时间或从小剂量开始，小心逐渐加量；　　必须使用有效血药浓度范围窄、毒性大的药物或对肝脏有毒性的药物时应进行血药浓度监测及严密的生化监护——绝招！ 　　A.氨基糖苷类抗生素 　　B.青霉素类　　C.红霉素等大环内酯类抗生素 　　D.利福平　　E.头孢唑啉　　1主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生的药物为　　2主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生的药物为　　3主要经肾脏排泄，肝功能减退者不需要调整剂量的药物为 ?? 『正确答案』C、D、A 肝病患者控制使用的药物 肝脏损伤情况 药物 控制状况 调整方案 肝病 口服降糖药（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙双胍）；甲基多巴；双醋酚汀；口服避孕药（有妊娠胆汁淤积史者禁用）；乙酰唑胺；口服抗凝药 慎用 　 慢性肝病晚期肝腹水 保泰松；甘珀酸及其他含钠药物；噻嗪类利尿药；呋塞米；氯噻酮；依他尼酸钠 慎用 利尿药剂量不宜过大，宜用保钾利尿药，缺钾者使用KCl补钾 严重肝病 四环素；依托红霉素；利福霉素；两性霉素B；灰黄霉素；新生霉素；异烟肼；对氨基水杨酸；磺胺类；对乙酰氨基酚；阿司匹林；放线菌素D；氟尼嘧啶等抗癌药 禁用 严重肝病且有肝性脑病先兆 抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧的可诱发肝性脑病——如地西泮；氯氮（艹卓）；巴比妥类；水合氯醛；亲神经安定；麻醉剂；镇痛药（吗啡、派替啶、芬太尼；可待因）；乙醇；乙醚；氟烷类；氯丙嗪；异丙嗪；甲喹酮；单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、异卡波肼）；氯霉素；红霉素；新霉素（口服）；卡那霉素；庆大霉素；羧苄西林；头孢菌素族 禁用 选用奥沙西泮或劳拉西泮并从小剂量开始慎重给药可试用氯苯那敏等抗组胺药使用小剂量非镇静的三环类药物，如普罗替林 　　【例题】与异烟肼合用，肝炎发病率比单用时高10倍的药物是　　A.黄柏胶囊 　　B.维拉帕米　　C.利福平　　D.特非那定　　E.红霉素 ?? 『正确答案』C 　　　　二、肾脏疾病对药物作用的影响　　（一）影响药物肾脏排出量的因素　　①肾小球滤过减少 　　②肾小管分泌减少 　　③肾小管重吸收增加 　　④肾血流量减少 　　 　　①肾小球滤过减少 　　如：地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗生素都主要经肾小球滤过而排出体外。急性肾小球肾炎及严重肾缺血患者肾小球滤过率下降，上述药物排泄减慢。　　②肾小管分泌减少 　　肾脏疾病时有机