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护理专业毕业设计方案 题 目： 腰内固定物取出术患者的护理 √ 类 别： □产品设计类 □工艺设计类 □方案设计类 姓 名： 彭再清 专 业 护理 学 号： 201463090902 实习医院： 湖南省中医药研究院附属医院 城空间号： 438376715270@ 校外指导老师： 聂朝金 校内指导老师： 李旭华 日 期： 2017年4月17 日 二零一六年制 腰内固定物取出术患者的护理 一、患者基本情况： 住院号：******科室：骨伤二科 床号:039 医院：湖南省中医药研究院附属医院 姓名：王 X X 性别：男 年龄： 62岁 民族： 汉族 职业： 无 婚姻：已婚 文化程度： 小学 入院时间： 2016-11-07 09:07 记录时间：2016-11-07 10:10 二、简要病史描述 （一）主诉与现病史 L1 1 主诉： 椎体骨折术后 余年。 现病史：患者2015年5 月在户外锻炼时不慎摔伤致腰部疼痛加剧，活动障 碍，由我院急诊诊断为 “L1椎体爆裂”，遂于我院行在全麻加气管插管下行腰椎 骨折切开手术。患者今日要求取出内固定，门诊拟 “L1椎体骨折术后”收入我 科。现病症：腰背部无明显疼痛，活动可，纳可，夜寐可，二便调。 （二）体格检查： T36.3℃，P62 次/分，R20 次/分，BP126/71mmHg，神志清醒，发育正常， 营养中等，正常面容，自动体位，查体合作。全身皮肤正常，弹性正常，无黄染， 无皮疹，无出血点。浅表淋巴结无肿大，无压痛。头颅无畸形，无肿块。睑结膜 无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无 分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻 副窦均无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无出血点，无溃疡，咽无充血， 扁桃体正常。颈软，颈静脉不充盈，无异常脉搏，甲状腺正常，气管居中。 （三） 辅助检查 心电图:窦性心律，正常心电图。胸部正位+腰椎正侧位片结果：左中肺野阴 影，考虑陈旧性病灶；L1椎体压缩，T2-L3 内固定术后改变请结合临床，腰椎退 行性变。腰椎平扫三维CT:L2/3，L3/4椎间盘膨出：L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出 并突后：腰椎退行性变，L1椎体压缩性骨折术后改变，请结合临床。 双 “4”字实验 （-） （四）医疗诊断 1.L2椎体骨折术后 气滞血淤 2.腰椎间盘突出 三、入院评估 （一）入院评估单 1.一般资料： 入科时间： 2016-11-07 09:07 通知医生时间：2016-11-07 09:10 入院方式： 陪同 入院陪送：搀扶 2.健康评估： 既往病史： 有 过 敏史：无 饮食习惯：正常 睡眠：正常 大便：正常 小便：正常 生命体征：正常 意识状态： 清楚 疼痛评估：2 感觉：视力：右眼：正常 左眼：正常