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上消化道出血
一、病因 （一）消化性溃疡：最常见 （二）急性胃黏膜损害 （三）食管和胃底静脉曲张 （四）胃癌 （五）其他
二、临床表现 上消化道出血的临床表现取决于病变性质、部位、出血量和出血速度。 （一）呕血与黑粪（决定权在出血量）
项目 出血量 潜血+ 3-5ml/d 黑便 60ml/d 呕血 250-300ml
附：出血量与临床表现关系
出血量 小 大 呕血 颜色 咖啡色或黑褐色 暗红色、鲜红色 原因 血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用，形成正铁血红素 胃内滞留时间短 便血 颜色 柏油样或紫黑色。 暗红，甚至相当鲜红。 原因 肠液作用，正铁血红素变成硫化铁 肠蠕动亢进
（二）血象变化 正细胞正色素性贫血、网织红细胞增高 （三）氮质血症 一般出血24～48小时可达高峰，一般不超过6.7mmol/L，3～4天后降至正常 （四）失血性周围循环衰竭
上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于 A.出血的速度和量 B.出血部位的高低 C.病变的性质 D.凝血机制 E.胃肠蠕动情况 ?? 『正确答案』A
对鉴别上下消化道出血可能有帮助的是 A.大便潜血阳性 B.血尿素氮升高 C.血肌酐升高 D.血色素下降 E.血氨升高 ?? 『正确答案』B
三、诊断 （一）出血量的估计 1.出血量＜400ml不引起血压降低。 2.输血、输液反应。 3.HB每下降10g/L，失血量约为400ml（早期不用）
轻度出血 显性出血+血压稳定 中度出血 显性出血+休克+输液/血1000ml血压稳定 重度出血 输液/血1000ml血压仍不稳定
（二）继续或再出血的判断
（三）出血病因诊断 1.病史 2.辅助检查 （1）胃镜检查—诊疗结合（首选） （2）选择性动脉造影检查—可同时介入 （3）放射性动脉造影检查 （4）X线钡餐造影检查—不适合胃镜检查者用，活动性出血禁用，过早进行导致再出血
四、治疗 （一）一般治疗 安静休息，烦躁不安可给予镇静剂。活动性出血者，应予禁食。保持呼吸道通畅。 （二）补充血容量 抗休克扩容在一切医疗措施的首位，注意输液速度，根据CVP调节
女,85岁,因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病,肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是 A.中心静脉压 B.肘静脉压 C.血压 D.心率 E.尿量 ?? 『正确答案』A
（三）止血措施 1.非静脉曲张破裂出血的治疗 （1）抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 （2）抗酸药。 （3）冰盐水洗胃。 （4）胃内灌注甲肾上腺素。 （5）孟氏液喷洒。 （6）其他止血药：凝血酶；巴曲酶。 （7）内镜下止血治疗：高频电凝、微波、射频、激光。
2.静脉曲张破裂出血的治疗 同前 血管加压素：冠心病，孕妇，高血压禁用
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