不同疾病状态下机械通气模式选择与参数调节.docVIP

不同疾病状态下机械通气模式的选择和参数的调节 (一)ARDS：　　ARDS患者的主要病理生理学改变为弥漫性、非均匀性的肺泡损伤、肺泡腔内富含蛋白质的炎性渗出、肺实变、肺不张及顽固性低氧血症。病变部位肺顺应性显著降低，而非病变区域肺顺应性基本正常，正压通气时绝大部分潮气量进入顺应性良好的肺区，即使采用正常潮气量通气，也可造成该部分肺泡的过度扩张，发生气压伤的机率会明显增加。因此机械通气治疗的主要目标有两个：(1)使不张的肺泡开放，减少肺内分流，改善氧合；(2)避免或减轻机械通气相关肺损伤的发生。实现上述目标的关键手段为正确使用PEEP和小潮气量机械通气。推荐的通气模式和参数调节见表3。 表3　ARDS患者机械通气指南 (二)、气道阻塞性疾病： 　　哮喘和COPD患者突出的呼吸生理学改变是气道阻力明显增高，气体从肺脏排出需要的时间明显延长，即便是在自主呼吸时也存在一定程度的肺动态过度充气和auto-PEEP，当对患者进行机械通气治疗时如果呼气时间设置不当，更容易导致auto-PEEP的产生。因此，机械通气治疗的关键是如何降低auto-PEEP的水平。当采用压力控制通气时，可通过降低吸气时间而使呼气时间延长。当采用容量控制通气时降低吸气时间的方法有两种，一种是降低潮气量，另一种方法是增大吸气流速，以后一种方法最常用。吸气流速增加会伴随气道峰压力增加，但增加的气道压力主要消耗在狭窄的气管壁上，肺泡内压力并无明显增高，不必担心引起气压伤的危险。如果患者存在严重的气道阻塞且伴有显著的PaCO2增高和pH降低，此时患者的通气需求明显增加，但为减轻auto-PEEP的产生，可采取降低VT和f的方法，无需将PaCO2和pH纠正至正常水平，允许存在轻、中度的呼吸性酸中毒。此外，在机械通气的初期阶段，适当应用镇静剂和肌松剂有助于减轻人-机对抗，降低呼吸驱动，克服auto-PEEP，最终减少气压伤发生率。气道阻塞患者的机械通气调节方法总结如下。 表4　气道阻塞性疾病的机械通气指南 (三)术后患者： 　　在临床实践中，为减少和预防术后肺部并发症的发生，多在胸部和腹部大手术后常规进行机械通气辅助呼吸。对术前肺正常的患者，常规机械通气均能取得良好疗效。对术前存在肺部疾患者，可参照不同疾病时机械通气特点进行治疗。对肺大部分切除的患者，应注意将VT降至4-6ml/kg，呼吸频率调至18-25次/分，防止对剩余肺组织的过度牵拉。　　 (四)神经肌肉疾患： 　　绝大多数神经肌肉疾病患者具有良好的呼吸驱动和正常或大致正常的肺功能，其根本问题是呼吸肌无力、呼吸泵衰竭。机械通气所需注意的问题是保持正常的肺部充气和细致的人工气道管理。根据患者呼吸肌力量的大小，可选择完全或部分通气支持，最好加用低水平(3-5cmH2O)的PEEP。　　 (五)头颅外伤： 　　对闭合性头颅外伤伴有颅内压增高者应采取控制性高通气，使PaCO2降低至25-30mmHg，以便收缩脑血管，减少大脑血流量，降低颅内压。病情好转后，应在颅内压允许的范围内，逐渐恢复PaCO2至正常水平(一般需24-48小时)，不可操之过急，否则易引起颅内压反跳。 　　 (六)缺血型心脏病和充血性心力衰竭： 　　用无创通气的手段多能取得良好疗效(见相关章节)。进行有创通气时应注意正压通气对静脉回流的影响，选择通气模式和通气参数应以尽量减少呼吸功和减少氧耗为主要目标。 　　 (七)单侧肺疾病： 　　对单侧肺病变的患者，可采取单侧肺通气、变化体位、低吸气流速(可使气体分布均匀)等方法进行机械通气治疗。但这些方法的疗效尚有待于进一步证实。最终可采用体外膜氧合(ECMO)治疗。 　　 (八)支气管胸膜瘘： 　　造成支气管胸膜瘘的主要原因有两种，一种是由于创伤、手术或其它侵袭性操作引起，另一种是由ARDS或卡氏肺囊虫肺炎等弥漫性肺疾病引起。对支气管胸膜瘘患者进行机械通气治疗时绝大多数患者已接受气管插管，通气模式和参数的调节应在保证氧合和通气大致正常的前提下，尽量减少跨肺压，减少胸膜腔内的漏气量，促进破口愈合。在病程初期，如果漏气量较大，多需要进行高流量和大潮气量通气，无效时可试用分侧肺通气或高频射流通气。当漏气减少后，目标应转向促进肺愈合方面，尽量减少气道压和肺泡内压，多需采取低潮气量(VT:5ml/kg左右)通气和容许性高碳酸血症策略。尽量减低PEEP水平。