第08章：血清学ABC法联合内镜筛查早期胃癌多中心临床研究.doc

血清学ABC法联合内镜筛查早期胃癌多中心临床研究 病 例 报 告 表 研究单位： 患者编号： 负责医师： 入组时间： 研究负责单位：国家消化系疾病临床研究中心（上海）  入选、排除标准（病例筛选） 入选标准 年龄40～79周岁，性别不限。 □是 □否 2.胃癌高危人群：幽门螺杆菌感染者，胃癌家族史（如父母、兄弟 、姐妹等一级亲属患有胃癌），慢性萎缩性胃炎病史（含肠化、瘤变等），消化性溃疡病史，长期贫血等。 □是 □否 排除标准 未签署知情同意 □是 □否 2.有严重的心、肝、肾功能不全，严重的神经病变或精神疾患 □是 □否 3.胃部手术史（包括外科手术和微创EMR、ESD） □是 □否 4.两周内服用PPI、制酸药和护胃药 □是 □否 5.正在服用阿司匹林、华法林等抗凝药者，或存在凝血功能障碍者。 □是 □否 6.研究者认为不适合参加本临床研究者 □是 □否 注：入选标准均回答“是”，排除标准均回答“否”方能入选。 中心编号： 病例编号： 临床病例记录表 患者姓名：____________ 性别：□ 男 □ 女 出生日期： 年 月 日 体重（单位：Kg）： 身高(单位：cm)： 民族：□ 汉族 □ 壮族 □ 回族 □ 满族 □ 蒙古族 □ 藏族 □ 苗族 □ 维吾尔族 □ 黎族 □ 其他 长期居住地：___________________________ 电话1： 电话2： 就诊日期：|__|__|年|__|__|月|__|__|日 □黑粪 □呕血 □消瘦 □纳差 □吞咽困难 □烧心 □胸骨后不适 □恶心 □呕吐 □无明显症状 □其他 胃癌流行病学调查 1、胃癌家族史（如父母、兄弟 、姐妹等一级亲属曾患有胃癌）： □否 □是 2、高盐饮食（平均盐摄入量大于10克/天）： □否 □是 3、腌制食品摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 4、煎炸食品摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 5、熏制食品摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 6、烧烤食品摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 7、隔夜菜摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 8、猪、牛、羊肉任何一种摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 9、鸡、鸭、鱼肉任何一种摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 10、新鲜蔬菜摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 11、水果摄入： □偶尔（＜3次/周） □经常（≥3次/周） 12、茶叶摄入： □否 □是：种类 □绿茶 □乌龙茶 □红茶 □黑茶（如普洱茶） □黄茶 □白茶 频次 □偶尔（每周少于三次） □经常（每周至少三次） 13、吸烟： □否 □是：过去吸烟平均每天 支，共 年，现戒烟 年 当前吸烟平均每天 支，共吸烟 年 14、饮酒史： □无 □有： 种类 □白酒 □啤酒 □黄酒 □红酒 □米酒 □其他 饮酒量 平均每周______两,共饮酒______年 15、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或126mg/dl，或已诊断为糖尿病）： □否 □是，患病 年 16、高血压病史（BP≥140/90mmHg，或服用降压药）： □否 □是，患病 年17、高甘油三酯血症（TG≥1.7mmol/L