提升手术室病患安全.PDF

提昇手術室病患的安全 護理部/蔡婉姿 手術室是發生醫療疏失的高機率作業場所，而這些醫療疏失絕大部份是可經由流程 中的「確認」過程加以預防。病患有接受適當的醫療處置及免於醫療疏失的權利，若能 提供安全的手術環境，可以讓病患有正向的就醫經驗，促進病患健康的恢復。 （一）資料收集： 利用 5W+1H 的方式收集資料，針對手術室護理人員與病患兩方面進行調 查。本院 93年手術室意外事件中病患手術部位錯誤2件、病患搬運中跌落1件、 病患手術中電燒傷1件，由組員採到現場做現況觀察，共收集100位病患。發現 到現況有3大問題：1.辨識病患及手術部位：醫護人員未遵守辨識內容、未標示 手術部位、忙碌；手術通知單手術部位填寫錯誤（左、右側）；X光片轉送中放置 錯誤。2.病患搬運中跌落：病患躁動不安、人力配置不均、未統一搬運病患規章、 病患轉換車不容易固定。3.病患手術中電燒傷發生：電燒器械使用不當、導電片 黏貼不完整、病患肢體潮濕。 （二）改善方式： 針對3大問題實行改善方式來提昇手術室病患安全。 1. 辨識病患及手術部位- （1） 制定及統一辨識病患及手術部位流程：藉由海報的制定及宣導辨 識病患及手術部位的重要性。 （2） 確實核對手圈資料：採用兩種以上方式辨識病患（姓名、生日、 身份字號…）。 （3） 製作人形娃娃：將病患開刀部位（左、右側）標示在卡片上，並 將它懸掛在手術推車上。 2. 病患搬運中跌落- （1） 確實執行保護性約束病患：麻醉後確實保護性約束病患手、腳。 （2） 制定安全搬運病患流程：經由海報張貼及宣導讓醫護人員遵循。 3. 病患手術中電燒傷- （1） 修訂電燒機使用須知：修改及增列使用須知。 （2） 制定導電片使用須知：將導電片使用流程製作成小卡片，懸掛在 電燒車上。 方法實施後於93年12月19日至迄今辨識病患及手術部位錯誤率為0﹪、 病患搬運中跌落發生率為0﹪、病患手術中電燒傷發生率為0﹪。由93年 12月 19日實施後，經評核效果良好，故將下列三項列為標準化：（1）辨識病患及手 術部位流程， （2）安全搬運病患流程（3）手術電刀安全使用須知。 病患安全是醫療團隊最重視之環節，希望透過此次「提昇手術室病患安全」 的活動經驗，讓同仁能建立標準及落實執行所訂定歩驟與內容，於院內積極推展 安全醫療服務、環境的工作及民眾病患安全活動，以利逐年提昇本院醫療照護工 作之品質及安全。