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申请编号受理编号申请时间受理时间城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位章排水户填表日期申请类别首次申请变更申请延期申请填写说明本表表格使用黑色钢笔或签字笔填写用计算机打印字迹工整不得涂改申请表封面应加盖申请单位公章本表一由排水户真实准确完整全面填写申请编号申请时间受理编号受理时间由发证机关填写一律用中文填写数字均使用阿拉伯数字申请类别一栏申请人如果是首次申请请在首次申请后的方括号内打勾后的方括号内打勾如果是延期申请请在延期申请后的方括号内打勾用水量排水量提供相关依据污水处理方式如是委托处理在相应
申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排 水 户
填 表 日 期
申 请 类 别： 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕
填写说明
1、本表
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写用计算机打印，字迹工整，不得涂改申请表封面应加盖申请单位
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